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昆明阿玛施眼科视光中心 KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER 建档编号：———— 建档日期：———— R G P 病 历 姓 名：————————性 别:——————出生年月:—————————— 电 话:______________________________________职 业：___________________ 家庭地址:___________________________________________________________________ 过 敏 史：————————————————————————————————— 病历首页 姓名： 性别： 出生： 年 月 日 民族： 职业： 学校（工作单位）： 联系电话： 家庭住址： 是否戴镜：□是 □否 病史：视力减退 年，现镜度数为OD: OS: 全身病史：严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等 眼病史：弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤、眼睑闭合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等 眼病手术史： ,于 年行 手术，眼别： 家族近视史： 药物过敏： 眼别 检查项目 右眼 左眼 泪膜破裂时间 秒 秒 球结膜 充血（ ） 睑裂斑（ ） 异状胬肉（ ） 疤痕（ ） 充血（ ） 睑裂斑 （ ） 异状胬肉（ ）疤痕（ ） 眼睑及结膜 充血（ ） 滤泡（ ） 乳头增生（ ） 疤痕（ ） 结石（ ） 肥厚（ ） 倒睫（ ） 充血（ ） 滤泡（ ） 乳头增生（ ） 疤痕（ ）结石（ ）肥厚（ ） 倒睫（ ） 眼睑松紧 松 中 紧 松 中 紧 角膜 晶体 眼底 眼压 mmHg mmHg 检查医师： 屈光及辅助检查 眼别 项目 右眼 左眼 远视力 医学验光 角膜直径 水平 mm 垂直 mm 水平 mm 垂直 mm 角膜曲率 K1 mm D@ K1 mm D@ K2 mm D@ K2 mm D@ 瞳孔直径 自然 mm,暗室 mm 自然 mm,暗室 mm 睑裂高度 睫毛 睑裂位置 匀称型□下高型□上低型□ 下低型□小睑裂□ 匀称型□下高型□上低型□ 下低型□小睑裂□ 角膜E值 卫生评估状况： 依从性评估： 验光师建议： 试戴评估记录 时间 验配师 眼别 右眼 左眼 试戴片参数 试 戴 动态配适 中心定位 +0.5mm( )偏位（ ）不偏位（ ） +0.5mm( )偏位（ ）不偏位（ ） +0.5mm( )偏位（ ）不偏位（ ） +0.5mm( )偏位（ ）不偏位（ ） 眨眼时移动度 1~2mm( )2.5mm( ) 1mm（ ） 1~2mm( )2.5mm( ) 1mm（ ） 移动类型 垂直顺滑( ) 动摇不定( ) 顶部旋转( ) 眼睑控制( ) 垂直顺滑( ) 动摇不定( ) 顶部旋转( ) 眼睑控制( ) 移动速度 快( )中(