2.第二章泻下剂.pptVIP

第二章 泻下剂 泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。若表证未解，里实虽成，亦不 可纯用泻下剂，以防表邪随下法内陷而变生他证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益扶正之品，以其攻邪不忘扶正。泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。 第一节 寒下 寒下剂，适用于里热积滞实证。症见大便秘结，腹部胀满疼痛，甚或潮热，苔黄厚，脉实等。常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚至导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血祛瘀药如厚朴、枳实、木香、桃仁、丹皮等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤。 大承气汤《伤寒论》 【组成】大黄酒洗，四两（12g） 厚朴去皮，炙，半斤（24g） 枳实炙，五枚（12g） 芒硝三合（9g） 【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实后下大黄，芒硝溶服）。 【功用】峻下热结。 【主治】 1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，腕腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足？——然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥．脉滑实。 3．里热实证之热厥、痉病或发狂等。 【方解】 方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。 芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。 硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。 四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。 大黄牡丹汤 《金匮要略》 【组成】大黄四两（12g） 牡丹一两（3g） 桃仁五十个（9g） 冬瓜仁半升（30g） 芒硝三合（9g） 【用法】以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之（现代用法：水煎服）。 【功用】泻热破瘀，散结消肿。 【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。 【方解】 方中大黄苦寒攻下，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒；丹皮苦辛微寒，能清热凉血，活血散瘀，两药合用，泻热破瘀，共为君药。 芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄荡涤实热，使之速下；桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿，共为臣药。 冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿，引湿热从小便而去，并能排脓消痈，为治内痈要药，是为佐药。 综观全方，合泻下、清利、破瘀于一方，湿热得清，瘀滞得散，肠腑得通，则痈消而痛止，为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。 大陷胸汤 《伤寒论》 【组成】大黄去皮，六两（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱七（1g） 【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服）。 【功用】泻热逐水。 【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。 【方解】 方中甘遂善攻逐水饮，泻热破结，为君药。 大黄。芒硝荡涤肠胃，泻结泄热，润燥软坚，为臣佐之用。 综观全方，泻热与逐水并施，使水热之邪从大便而去，且药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。 第二节 温 下 温下剂，适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，院腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥冷，脉沉紧等。寒邪非温不去，积滞非下不除，故常用泻下药大黄、巴豆等与温里药附 子、干姜、细辛等配伍，变寒下药为温下之用，以达温散寒结、通下里实之功。若寒积兼有脾气不足者，宜适当配伍补气之品如人参、甘草等。代表方如大黄附子汤、温脾汤。 大黄附子汤《金医要略》 【组成】大黄三两（9g） 附子炮，三枚（12g） 细辛二两（3g） 【用法】以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。 【功用】温里散寒，通便止痛。 【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发