东莞市院士工作站申报书-附件2分析.docVIP

附件2 东莞市院士工作站申报书 （第四批 2017年度） 申报单位： （印章） 行业领域： 申请日期： 东莞市科学技术协会印制 二〇一七年四月 填表说明 一、申报单位填表前请先认真阅读《东莞市院士工作站建设管理暂行办法》及《申报指南》。 二、申报单位需如实填写申报书，若无特殊说明，经营状况、经费投入等数据，均以上年度统计填写。 三、申报单位需按《申报指南》要求提供相关资料作为附件（需设置目录）与申报书装订成册，纸质件均采用A4纸双面打印，一式7份，左侧装订，采用平装。 一、申报单位基本信息 企业(平台)名称 法人代表 联系电话 成立时间 注册资本 (万元) 通信地址 邮编 联 系 人 办公电话 手机 QQ或微信 E-mail 经济类型 □国有控股企业 □中外合资企业 □外资企业 □港澳台资企业 □民营企业 □其它 何时认定为 高新技术企业 企业信用等级 上年营业总收入 （万元） 上年科研经费投入（万元） 职工总数 专职研发人员数 其中 正高级 副高级 中 级 博士研究生 硕士研究生 本 科 二、申报单位基本情况 （含近三年经营状况、建站科研基础和研发条件、科研投入情况、科技业绩情况） 三、建站目的和建站能够解决的技术问题 四、申报单位技术研发团队信息 序号 姓名 性别 国籍 出生 年月 学历 学位 职称 所在单位 专业 领域 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 五、建站合作院士及其团队信息 序号 姓名 性别 国籍 出生 年月 学历 学位 职务/职称 所在单位 研究 领域 1 2 3 4 5 6 7 8 六、与院士是否签有合作协议及项目名称 七、与院士所在单位是否签有具体研发或产业化项目协议及项目名称 八、建站工作实施计划 （含建站规划、与院士合作开展项目、经费投入、建站管理及保障、经费专项使用等等） 九、进度安排 项目起止时间： 年 月 日至 年 月 日止 实施阶段 任务内容 主要指标 第一年（2017年） 第二年（2018年） 第三年（2019年） 第四年（2020年） 第五年（2021年） 十、申批意见 申报单位意见： （企业/专业镇）负责人签字： （盖章） 年 月 日 镇街（园区）科协意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 市科协意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 市人才领导小组意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日