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告 知 事 项 为方便就诊和医疗费结算，请您认真阅读以下事项： 一、特殊病种门诊 （一）参加医保人员患有以下疾病的可申请特殊病种门诊： 1、恶性肿瘤的治疗； 2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血透； 3、器官移植的抗排异治疗； 4、心脏手术手需抗凝； 5、再生障碍性贫血； 6、精神分裂症伴精神衰退； 7、糖尿病； 8、血友病； 9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）； 10、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎； 11、耐药性肺结核。 （二）就诊规定：上述特殊病种门诊，应在经批准同意的定点医疗机构就诊（包括异地居住人员），到定点零售药店凭处方外配情况除外，因特殊情况需到其他定点医疗机构检查治疗，须由原确立的定点医疗机构建议并经社保医保科同意。 （三）治疗期：治疗期内病情变化的、变更就诊医院的须重新办理申报手续，并经社保经办机构核定后方可享受。特殊门诊病种须在批准同意的定点医疗机构（包括异地定点人员）就诊，因特殊情况需到其它定点医疗机构检查治疗或到定点零售药店凭处方处配的，须由原确立的定点医疗机构建议并经社保经办机构同意。 （四）医疗费结算：特殊门诊病种起付线纳入住院医疗费用结算起付线一并管理，纳入统筹基金支付的在职82%（退休人员87%），一般每三个月与社保医保科结算一次。 二、家庭病床 （一）参加医保人员患有以下疾病的可申请家庭病床： 1、恶性肿瘤晚期； 2、各种原因引起的截瘫、偏瘫； 3、慢性肺功能不全合并肺性心脏病、肺性脑病。 （二）就诊规定：首次申请家庭病床，应随带最近一次病历小结。每次建床时间不超过一个季度，如要继续建床，必须重新申请。 （三）医疗费结算：每次起付标准为500元，其起付标准以上的医疗费用统筹基金支付82%（退休人员87%），一般每三个月与我中心结算一次。 三、首次申请特殊病种门诊或家庭病床时，需提供有关资料，如：诊断证明书、病理（化验）检查报告单、放射检查报告单。 四、注意事项 1、在核定治疗期内发生的医疗费用，与该规定病种直接相关且符合基本医疗支付范围的，纳入基本医疗保险基金支付。 2、在核定治疗期内发生的医疗费用必须明细项目，所做检查须附检查结果报告单，使用白蛋白时须附白蛋白化验单，使用重组红细胞生成素须附血常规化验单。配中草药需提供处方。 联系电话：0570—3838702 祝您早日康复！ 衢州市衢江区社保局医保科 衢州市衢江区职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表 及住院放化疗登记表 申请日期： 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 在职或退休 医疗保险证号码 身份证号码 所在单位 病 种 定 点 医 疗 机 构 意 见 病情签定： 建议治疗方案（如为恶性肿瘤患者需住院放化疗者，建议住院 （放疗或化疗 次。）： 治疗药物名称、剂型、剂量以及需连续治疗的时间： 医院：（章） 治疗科室： 医师： 定点医疗机构医疗保险管理办公室意见（盖章）： 年 月 日 社 会 保 险 经 办 机 构 同意上述意见，治疗期自： 年 月 日对 年 月 日，共 个月。 业务专用章： 经办： 年 月 日 注：1、特殊门诊定点医疗机构确定后一年内不作变更。 2、本表一式二份，报社会保险经办机构审批后退患者一份。 3、申请人请认真阅读背面的《告知事项》，如有疑问，请及时咨询。