急慢性肾炎病理分析和处理方法.docVIP

第一章 第一节 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis, AGN）简称急性肾炎，是一组以起病较急，患者出现浮肿、血尿、蛋白尿，可伴有高血压或/和一过性肾功能不全等临床表现的临床病症。该病多见于儿童，常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染后而诱发的免疫反应引起。通常在前驱感染1-3周（平均10天左右）后起病。患者病情轻重程度不一，绝大部分病人预后良好，约5%患者可迁延不愈，发展成为慢性肾小球肾炎。 【入院评估】 （一）病史询问要点 1、起病时间、诱因、特别强调起病1-3周前皮肤、咽部感染的病史。 2、有无浮肿、腰痛、血压升高、食欲减退、头昏头痛史。 3、有无尿量异常、尿色等性状改变。 （二）体格检查要点 1、绝大部分患者可能出现双眼睑或双下肢凹陷性浮肿。 2、双肾区可出现压痛、叩痛。 3、部分病人可有血压升高。 4、有无扁桃体肿大，皮肤化脓性感染病灶。 （三）门诊资料分析 1、尿常规: 几乎所有病人均有肾小球性血尿，可为肉眼血尿或镜下血尿（尿沉渣 RBC﹥3个/HP），可有不同程度蛋白尿。 2、肾功能: 可有肾功能指标（血清肌酐Scr、肌酐清除率Ccr）异常。病情好转时， 肾功能可恢复正常。 3、免疫学指标: 患者血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度可升高；起病初期血清C3及总补体下降；循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性，红细胞沉降率（ESR）angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或/和血管紧张素II受体拮抗剂（angiotensin II receptor blockers ，ARB），当血肌酐（serum creatinine，Scr）≥265umol/L或少尿、高钾者慎用或忌用。钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）、α＋β复合制剂均能有效降压。 利尿浮肿：肾功能正常时可选用氢氯噻嗪　25mg ，口服，1日2-3次 或氨苯喋啶　50mg ，口服，1日2-3次 　　　　　　　　　　　　　或/和螺内酯20-40mg ，口服，1日2-3次 　　　　　 肾功能不全时可用呋噻米 20-40mg ，口服，1日2-3次 　　　　　 浮肿严重时可用呋噻米　20-60mg 静注（加生理盐水10-20ml） 抗生素使用：当体内仍有残余感染或合并有其它部位感染时，选择时低肾毒性的抗 生素，最好选择青霉素类与头孢Ⅲ-Ⅳ代或大环内酯类抗生素。 透析治疗：出现急性肾衰竭时，应及时血液透析治疗，直至肾功能开始恢复。 【病程观察】 （一）病情观察 1、症状和体征的变化 记录24小时尿量，每日监测血压、观察浮肿情况。 2、实验室检查指标观察 定期检测尿量常规，24小时尿蛋白定量，ASO、ESR等免疫指标，肾功能。 （二）疗效分析 1、病情好转 ①尿量恢复正常，血压恢复正常，水肿消退。 ②尿液检查正常，或仅有主诉血尿，ASO、ESR等免疫指标正常，肾功能恢复。 2、痊愈 所有症状消失，尿量正常，肾功能正常，所有化验指标恢复正常﹥6月。 3、病情无变化 临床症状未改善，尿检异常可伴肾功能不全，ASO、ESR等免疫指标未恢复正常。 4、病情反复或恶化 临床症状反复或加重，尿检持续异常或加重，肾功能恶化。 【预后评估】 绝大多数患者4周内症状及化验指标逐渐恢复正常并可完全治愈，但有约10%左右患者可迁延为慢性肾炎。 【出院医嘱】 1、避免剧烈运动，增强免疫力，避免受凉，急性期或有肉眼血尿时要求绝对卧床休 息。 2、按医嘱服药，定期复查尿常规、肾功能，观察尿量、尿色、浮肿及血压情况。 3、避免使用肾毒性药物。 　　 4、出院后前半年每月随诊1次。 第二节 急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎（Rapidly progressive glomerulonephritis）是以急性肾炎综合征为突出表现，短时间内肾功能急剧恶化，病理类型为新月体性肾炎的一组疾病。 【入院评估】 （一）病史询问要点 1、起病急骤，多有前驱呼吸道感染症状。 2、腰痛、浮肿、尿量减少（少尿，尿量可＜400ml/24h）、高血压、蛋白尿、血尿及进行性肾功能不全。 3、部分病人可有贫血的表现，如倦怠、乏力头昏不适。 （二）体格检查要点 1、眼睑或双下肢浮肿、部分病人可有贫血貌。 2、肾区压痛及叩痛。 3、血压升高，严重者可有恶性高血压，舒张压持续≥130mmHg，视物模糊，眼底出血、渗出和视乳头水肿。 （三）门诊资料分析 1、尿常规： 尿量减少，甚至短期内无尿，有蛋白尿，血尿（多为镜下血尿, RBC＞3/HP）glomerular filtration rate，GFR）迅速下