急性缺血性脑卒中中西医治疗.docVIP

急性缺血性脑卒中诊治 卒中的西医诊断与治疗 一 急性缺血性脑卒中诊断 ：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》） （一） 诊断：急性缺血性脑卒中的诊断可依据：（1）急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 （3）症状和体征持续24小时以上（4）排除非血管性脑部病变 （5）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血灶。 （二 ）病因分型 当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。 （三） 诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？（2）是否为缺血性脑卒中？（3）脑卒中严重程度？（4）能否进行溶栓治疗？（5）病因分型？ 二 治疗方案（参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》） 一般处理： （一）吸氧与呼吸支持 （1）吸氧（血氧饱和度低于92%），气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 （二）心脏监测与心脏病变处理 常规进行心电图检查，必要时进行心电监护 （三）体温控制 （1）明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 （2）对体温38.5℃的患者应给予退热措施。 （四）血压控制 1、高血压的处理：（1）准备溶栓者，应使收缩压180mmhg、舒张压 100mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应紧慎处理。血压持续升高，收缩压》=200mmhg舒张压》=110mmhg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化。 2、脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 （五）血糖控制 （l）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。 （六）营养支持 （1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经自己本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。 特异性治疗 （一）改善脑血循环 1．溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。 （l）静脉溶栓：静脉溶栓的适应证与禁忌证：①适应证：A．年龄18~80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超越1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家眷签署知情同意书。 （2）动脉溶栓：有适应症，要求动脉溶栓者，转上级医院，并及时通知上级医院。 2．抗血小板：处理意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50~150mg/d），（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 3．抗凝、降纤、扩容（个体情况决定） （二）神经维护（个体情况决定） 急性期并发症的处置 （一）脑水肿与颅内压增高 处理意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。（2）可运用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理 （二）出血转化 （1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物；（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；关于再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药物替代华法林。 （三）癫痫 （1）不推荐预防性使用抗癫痫药物 （四）吞咽困难 （1）于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估 （2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食 （五）肺炎 （l）早期评估和处置吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎 （2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性运用抗生素 （六）排尿障碍与尿路感染 （1）对排尿障碍进行早期评估和康复治疗 （2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定期使用便盆或便壶 （3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。 （4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素 （七）深静脉血栓构成（deep