彰化县学年度国民中（小）学个别化教育计画-新竹县教育研究发展暨网路.docVIP

　　縣　學年度國民小學個別化教育計畫 ： 住址： 家長或監護人： 　　　 電話（一）：　　　　 電話（二）： 身心障礙手冊：(無 (有（續填） 手冊記載類別：視障障礙 程度：輕度 彰化縣鑑輔會鑑定證明：(無 (有（續填） 鑑定類別： 障礙 證明編號： 二、家庭狀況 1.排行：老么，兄 人，姐2人，弟 人 ，妹 人 2.父母關係：(同住 (分居 (離婚 (其他 3.經濟狀況：(富裕 (小康 (普通 (清寒 4.主要照顧者：(父親 (母親 (祖父 (祖母 (其他 5.主要照顧者之管教方式：(權威式 (民主式 (放任式 (溺愛 (其他 6.居住環境：(住宅區 (商業區 (工業區 (混合區 (其他 7.家中主要使用語言：國語、台語 8.家中成員是否有其他特殊個案：(無 (有（說明： ） 三、健康情形 聽 力 (正常 (矯正後左耳 右耳 視 力 (正常 (矯正後左眼0.1 右眼0.2 伴隨症狀 (無 (癲癇 (心臟病 (氣喘病 (過動 (腦性麻痺 (蠶豆症 (精神疾患 (其他右眼淺球震顫 服用藥物 (無 (有（藥物名稱 服藥時間 副作用 ） 過 敏 (無 (食物過敏 (藥物過敏 其他特殊狀況 發燒時會： 緊張時會： 其他感官： 四、測驗診斷記錄 測 驗 項 目 測 驗 結 果 施 測 日 期 無 五、現況描述 情緒/ 人際關係 (熱心助人 (活潑熱情 (文靜柔順 (人緣佳 (彬彬有禮 (具領導能力 (獨立性強 (合群 (挫折容忍度高 (固執 (沉默畏縮 (缺乏互動能力 (常被排斥 (不合群 (依賴心重 (情緒不穩定 (常與人爭執 (出口成髒 其他觀察紀錄： 溝通能力 慣用溝通方式 (口語（(國語 (台語 (客家語 (原住民語言 (其他） (非口語（(手語 (讀唇 (手勢 (書寫 (溝通版 (其他） (說話流暢 (肢體豐富 (表情豐富 (理解指令 (有聽覺接收之困難 (無法理解指令 (以哭鬧表達需求 (詞彙缺乏 (以不當動作表達需求 (口齒不清 (聲調混淆 (畏懼與人溝通 其他觀察紀錄： 生活自理 能 力 盥洗方面(能獨立完成 (需協助 如廁方面(能獨立完成 (需協助 進食方面(能獨立完成 (需協助 衣著方面(能獨立完成 (需協助 其他觀察紀錄： 行動能力 使用交通工具(能騎腳踏車 (能搭公車 (能搭計程車 (能搭火車 (完全無法使用 獨立行動方面(完全獨立行走 (需用柺杖 (需用輪椅 (需借助其他輔具 (完全無法獨立行走，需協助 精細動作方面(能用手指撿起物品 (能捏揉 (能握拿 (能抓放 (能剪貼 (能穿插拔 (能擊準 (手眼協調不佳，需協助 其他觀察紀錄： 認知與學業能 力 閱讀能力 (閱讀遲緩 (無法閱讀 (跳行跳字 (閱讀流暢 (其他 書寫表達 (字形顛倒 (抄寫困難 (筆畫缺漏 (造詞困難 (造句困難 算術能力 (運算困難 (文字理解能力差 (推理能力差 (基本四則運算差 學習習慣 (缺乏動機 (被動馬虎 (坐立不安 (注意力不集中 (動作笨拙 (上課喜歡說話 (動機強烈 (主動認真 (喜愛發言 其他觀察紀錄： 感官功能 /健康狀況 動作：(快速靈敏 (普通 (緩慢 視覺狀況：(良好 (不佳 聽覺狀況：(良好 (不佳 (能保持正當