免疫性血小板减少性紫癜临床路径表单.docVIP

免疫性血小板减少性紫癜临床路径表单 适用对象：第一诊断性血小板减少性紫癜（ICDD69.402 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 天 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 对症支持及各项治疗 □ 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） □ 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 血液病护理常规 □ 一级护理 □ 根据病情禁食、流质、软食或普食 □ 视病情通知病重或病危 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规（包括网织红细胞计数）、尿常规、大便常规＋隐血 □ 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫疾病筛查、血小板相关抗体检查、免疫球蛋白水平测定 □ 抗人球蛋白试验（必要时） □ 胸片、腹部B超、头颅CT等影像学检查（必要时） □ 输静脉丙种球蛋白或血小板（有指征且有供应时） □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2天 住院第3-13天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成入院各项辅助检查 □ 继续各项治疗 □ 完成相关科室会诊（必要时） □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 □ 上级医师查房 □ 复查血常规 □ 观察血小板变化 □ 根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 □ 开始治疗 □ 保护重要脏器功能 □ 注意观察皮质激素的副作用，并对症处理 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：用药方法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 患者既往用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规 □ 骨穿及骨髓形态学（必要时） □ 输静脉丙种球蛋白或血小板（有指征且有供应时） □ 其他医嘱 长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）： □ 糖皮质激素 □ 重要脏器保护：抑酸、补钙等 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查血生化、电解质 □ 输静脉丙种球蛋白或血小板（有指征且有供应时） □ 对症支持 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规 主要护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者办理出院手续 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名