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经皮穿刺扩张气管切开术在危重病人抢救中的应用 发表时间：2009-06-12 发表者：张勇 (访问人次：902) [关键词] 气管切开；危重病 [摘 要] 本文回顾总结了56例危重病人施行经皮穿刺扩张气管切开术的临床资料。结合文献探讨经皮穿刺扩张切开术的适应症、准备工作、实施方法、并发症预防、需关注的问题、应用体会等临床相关问题。以期提高这一人工气道管理操作新方法的临床应用水平。 近年来，愈来愈多的危重病（ICU）医生选择应用经皮穿刺扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy, PDT）来替代传统的开放性气管切开术（open tracheostomy, OT）。传统的开放性气管切开术（OT）需较大的皮肤切口、分离颈前组织和切开气管前壁等操作致损伤大、术中术后出血、皮下气肿、气胸、切口感染、气管狭窄、心搏骤停等并发症及操作相关死亡率多。而PDT则为临床提供了一种相对操作简便、微创安全、操作者可控制全过程、能迅速有效建立人工气道的气管切开方法。我院自2003.9-2008.9对56例危重病人施行了经皮穿刺扩张气管切开术（PDT），取得较满意的临床效果，现总结报道如下：烟台经济技术开发区医院ICU张勇 1 资料与方法 1.1 临床资料 急诊、呼吸内科及收入ICU需气管切开的危重病人56例，其中男性34例，女性22例，年龄20-78岁，平均60.2岁；心肺复苏后7例，中毒5例，颅脑外伤及脑血管病21例，肺癌术后3例，结肠癌术后4例，胃癌术后2例，COPD 9例，外周神经系统疾病5例。观察PDT术中、术后的出现的并发症，如出血、气管食管瘘、皮下气肿、心搏骤停等。 1.2 术前准备 1）向病人家属行病情知情告知（病情、诊断、适应症、操作过程及费用、术者、医疗风险等）并签字；2）清醒病人充分镇静：异丙酚（50-100mg）或咪达唑仑（10mg）静脉注射；3）持续监测病人的心电、BP、P、R、SpO2；4）充分面罩或气管插管内供氧；5）充分清理气管插管及口鼻腔中的分泌物，保持呼吸道通畅。 1.3 器械和材料 本组病人均使用Smiths Medical Australasia Pty.Ltd.生产的PORTEX经皮穿刺扩张气管切开套装，气管切开套管直径均为7.0或7.5mm。 1.4 手术方法 1） 病人取仰卧位，颈肩部下方垫薄枕使头部后仰至过伸位充分暴露颈前术区； 如有气管插管需将气管插管气囊放气后退至（第二、三气管软骨环以上）声带上方由助手固定，以避免损伤气管插管。颈前术区常规皮肤消毒，铺无菌手术巾。 2）检查PORTEX经皮穿刺扩张气管切开套装：气管切开管、固定带、注射器、导丝、穿刺针、手术刀、扩张管；检查气管切开套管：将气囊充气，检查气囊的大小、形态及是否漏气，两边接固定带，抽出气囊气体，将气囊涂抹润滑剂。 3）确认解剖标志和穿刺点，取第一、二或第二、三气管软骨环间隙为穿刺点（建议选用2-3软骨环之间为穿刺点）。 4）2%利多卡因局部麻醉。左手拇指和中指固定软骨环，食指触摸并固定穿刺点；于气管第一、二软骨环或二、三软骨环之间横行切开全层皮肤约2cm（以能放入气切套管为准）； 5）右手用带有2ml注射用水的注射器与套管针连接，在切口中点以45度角斜向足侧穿刺，先遇阻力后有突破感即入气管内，回抽有大量气泡即穿刺入气管。 6）置入外套管于气管内，拨出穿刺针，再次接注射器抽取气体，确定外套管在气管内，沿外套管插入导丝，拨出外套管。 7）沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁，退出扩张管； 8）将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，用扩张钳沿导丝反复扩张创道，纯性分离软组织，扩张钳张开后退出，再次沿导丝送入扩张钳至气管前壁，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内；打开扩张钳扩张气管，当气流从造口流出后，在扩张钳打开的情况下退出扩张钳。 注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。 9）沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出气管导管内芯和导丝； 助手同时拨出经口/鼻气管插管；确定气切插管放入气管内后（观察套管外口气流及双肺听诊）；吸出气管内的痰液、血液；向气囊注入适量的气体，用固定带固定气切套管，注意松紧适度；连接呼吸机；切口表面垫开口纱布一块，术毕。 2 结果 本组病人行PDT的手术时间为10-30分钟，平均14分钟。3例因术中发生明显出血改为传统开放性气管切开术；8例术后创口有渗血，2例未行任何处理，1h后出血自行停止，5例使用油纱条填充切口，1例使用止血药物；2例因切口过大，行创口缝合；4例术中操作时寻找气管困难。本组未出现气管食管瘘、皮下气肿、心搏骤停等严重并发症；13例因原