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高管团队视角下组织错误研究 　　摘要:随着人误研究的不断深入,研究对象也由个体转向组织,这为人误研究提供了新的方向, 以往关于组织错误的研究主要局限于组织管理因素对人因事故的作用与影响方面,对于组织内部各因素对人因事故的影响力却缺乏研究,而组织高管团队作为组织核心,对组织错误具有决定性影响作用,在人因事故中扮演着重要角色。 　　Abstract: With the deepening of human study, research object turns from the individual to organization, which provides a new direction for human study. The past researches about organization mistakes were mainly confined to the function and influence factors of organization management to accidents, but lacked studies on factors within the organization, and as organization core, the executive team makes decisive effect to the organization errors and plays an important role in accident. 　　关键词:高管团队;组织错误;屏障 　　Key words: executive team;organizational mistakes;barrier 　　中图分类号:C936 文献标识码:A文章编号:1006-4311(2010)14-0033-02 　　 　　1人误研究的组织取向 　　传统的人误(human error)研究把个体作为研究对象,主要采用实验心理学方法分析个体的人误类型及形式,进而研究个体各种行为的可靠性。在现代大规模复杂人――机――环境系统中,这种研究的局限性显而易见,上世纪70年代以来人类历史上发生的一系列惨重事故,深深震撼了科技界,这也促使各学科的科学家更致力于深入分析复杂的事故因果模型,以期提高对复杂系统安全控制的能力。在这种研究中,逐渐形成了从组织视角分析人误的新趋势。 　　英国曼彻斯特大学的心理Reason因对人误的研究成果卓着而享誉世界,1990年,Reason所着的新书《人误》,却一改他过去的研究传统,以大量篇幅建立复杂系统的事故因果模型,并着重分析了管理错误(management failures)在其中的作用[1]。Reason认为现代复杂的工业系统有4个新特征。第一,系统自动化的发展。自动化出现是由于人类本身的技术性不如系统的技术高且稳定。但是,目前来说很多的系统自动化都无法避免人误的影响。而且,人误发生的几率和影响都有所增加。第二,系统越来越复杂和危险。这样的特征和系统的自动化是有直接关系的。相比过去,由于人误造成的失误会对系统产生更大的破坏。第三,系统越来越不透明。操作者的行为可能对系统发生什么效应,以及通过哪些功能子系统发生这种效应,都不为操作者和管理者直接感知。这就对系统的日常控制和管理提出了较高的要求。第四,系统的防御设施的技术越来越多。为了预防由于人误造成的系统伤害,系统设计普遍采用了“纵深防御(defense - in -depth)”的思想,即增加系统的冗余性和容错性。由于复杂系统的这些新特征,事故的因果关系发生了很大改变。任何技术失效或人误只是事故的必要条件而非充分条件。只有多种人误或技术失效的发生在时间上重合,才可能共同引发事故。因此。Reason将所有这些因素称为事故的“贡献因素(contributing factors)”。而在事故的所有贡献因素中,最不易觉察到、因而危险最大的是那些系统中的“潜在错误”。Reason所谓的潜在错误,指的是管理错误(management failures)。Reason指出,当没有发生其他技术失效或人误时,管理错误也是人误或人误的结果。 　　Reason的潜在错误理论一经提出,立刻引起广泛的关注。许多从事组织心理、实验心理、人因工程研究的学者纷纷探讨Reason的事故因果模型。虽然这些学者的研究立场不同,分析也各有侧重,但都注重分析引发事故的组织因素,并称它们为组织错误。其中最为着名的当属Wagenaar领导的研究小组。荷兰莱顿大学(University of Laiden)的实验心理学家Wagenaar以研究记忆知名,近年来又投身于人误研究。他领导的研究组通过医疗系统的典型事故分析指出,人是置身于非自己创造的情境中工作的