表演计画申请书.doc

編號： (由承辦單位填寫) 新北市政府客家事務局 新北市客家文化園區101年假日戲棚 表演計畫申請書 主辦單位：新北市政府客家事務局園區管理科 承辦單位：(請填全銜) 申請者： (簽章) 負責人： (簽章) 中華民國 年 月 日 一、申請表格 單位名稱 主管機關立案字號/ 街頭藝人證 負責人 統一編號/ 身分證字號 表演類型 聯絡地址 聯絡人 聯絡電話 傳真 行動電話 節目名稱 預定演出日期、時段序位1 表演地點 預定演出日期、時段序位2 工作人員數 預定演出日期、時段序位3 主持人姓名 申請預算金額 演出人員數 表演內容簡介(200~400字) 申請單位簡介(200~400字) 二、經費概算表： 新北市客家文化園區101年假日戲棚 經費概算表 節目名稱 總預算金額 新台幣 預算項目 預算細目 金額 預算說明 送件單位： (簽章) 負責人： (簽章) 統一編號 / 身分證字號： 地址： 聯絡電話： 三、表演實績照片(3張以上)： 四、切結書 切結書 茲同意切結 貴局表演計畫申請，無條件同意就本計畫提供之所 有相關文件、成果報告(包含文字、剪報、圖片、照片)資料等，無 償授權 貴局以任何形式為非營利為目的之公開發表、公開傳輸、重 製與相關利用行為，並擔保相關文件、成果報告(包含文字、剪報、 圖片、照片)資料等以及申請之計畫內容無侵害他人著作權或任何權 利之情事，若因前開事致 貴局權益受損，立書者願負全部賠償責任 ，特立此書為憑證。 此致 新北市政府客家事務局 立書者： (簽章) 負責人： (簽章) 立書者統一編號： 負責人身分證字號： 通訊地址： 聯絡電話： 中華民國 年 月 日 著作權及使用授權聲明書 立書者： 茲證明本人或本團申請新北市客家文化園區101年假日戲棚 (1至6月)表演計畫，計劃演出內容 (申請演出計劃名稱) 及演出相關之配樂和演奏音樂、演出圖片之使用，於演出前皆取 得授權，均無侵犯著作權及使用版權問題，若有違反、侵犯他人 著作權或其他相關權利者，本人或本團負責人應負起一切相關之 法律及賠償責任，特立此書為憑證。 此致 新北市政府客家事務局 立書者： (簽章) 負責人： (簽章) 立書者統一編號： 負責人身分證字號： 通訊地址： 聯絡電話： 中華民國 年 月 日