【疾病名】老年人蛛网膜下腔出血教案.PDFVIP

【疾病名】老年人蛛网膜下腔出血 【英文名】senile subarachnoid haemorrhage 【缩写】 【别名】senile subarachnoid hemorrhage；老年蛛网膜下腔出血 【ICD 号】I60.8 【概述】 蛛网膜下腔出血 (subarachnoid haemorrhage，SAH)是指各种原因出血血液 流入蛛网膜下腔的统称。临床上可分自发性与外伤性两类，自发性又分为原发 性与继发性两种。由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称原 发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者称继 发性蛛网膜下腔出血。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出 血，占急性脑血管病的 15%左右，本节所述者也仅限于此。老年人蛛网膜下腔 出血发病率 21.6%～39.5%，比成年人发病率 10.5%～20%高，故需加以重视。 【流行病学】 蛛网膜下腔出血系一常见病，其发病率为 5/10万～20/10万。据国外报 道，蛛网膜下腔出血占全部急性脑血管病的 5.5%～15%，在我国为 5%～12%。而 颅内动脉瘤破裂占死于 60岁以前的脑血管病总数的近 28%。颅内动脉瘤占大组 尸检的 0.2%～1%，动脉瘤的发生率有人估计约为 1%。动脉瘤是引起蛛网膜下腔 出血的主要原因，约占引起蛛网膜下腔出血原因的 50%。蛛网膜下腔出血约占 神经精神病的 0.5%，占突然死亡患者的 2%～4.7%。 蛛网膜下腔出血可发生于任何年龄，SAH 的发病率随年龄的增加略有增 加，美籍黑人与年龄和种族有关的 SAH危险是白人的 2 倍，这可能与中、青年 黑人高血压者较白人多有一定关系。最常见于 50岁左右，首次出血发生于 40～60岁占 62%，发生于儿童及少年者约占 4.3%。在秋季和初冬发病率可能较 高。因脊髓的动脉瘤极少，蛛网膜下腔出血发生在椎管腔内者极为少见。北京 宣武医院统计 940例蛛网膜下腔出血，发生于 40～70岁者占 51.47%，10岁前 者占 8.27%，11～20岁占 8.51%，平均发病年龄为 40.67 岁。男性发病率 55.21%，女性为 44.79%。发生于脊髓的蛛网膜下腔出血只有 2 例。 【病因】 在蛛网膜下腔出血的各种原因中，动脉瘤破裂占 50%，动静脉畸形占 15%， 脑底异常血管网症占 10%，其他的原因如高血压动脉硬化、血液病、颅内肿 瘤、免疫性血管病、颅内感染性疾病、抗凝治疗后、妊娠并发症、颅内静脉系 统血栓、脑梗死等占 15%，原因不明者占 10%，其主要系指经过进行各种方法检 查后，甚至尸检后仍未发现出血的原因者。 颅内动脉瘤好发于 30岁以上的成年人，大部分为先天发育异常的动脉瘤， 也称浆果状动脉瘤，多呈椭圆形，单个为多，多个也可见到。有一部分动脉瘤 是由于高血压所致硬化的动脉膨突而成，此种情况多见于中老年人。动脉瘤的 好发部位依次为：颈内动脉系统占90%，其中颈 内动脉及其分叉部位 占40%，大 脑前动脉及前交通动脉占 30%，大脑中动脉及其分支 占20%；椎基底动脉及其分 支 占 10%，其中主干 占7%，分支 占3%。 动静脉畸形多见于青年人，其发生的部位主要在幕上，多见于大脑外侧裂 及大脑中动脉分布区，以静脉破裂出血为多见。脑底异常血管网症主要见儿 童，占儿童蛛网膜下腔出血原因的 20%。 【发病机制】 蛛网膜下腔出血发生后几个小时之 内，肉眼可见脑脊髓表面呈鲜红或紫红 色 。脑池和脑沟 内的细胞沉积较多呈紫色 。出血量较多者，脑表面被一薄层的 血凝块铺盖着，有 硬膜外也可见到血染。颅底部的脑池、桥小脑角、小脑延 髓池及终池可见明显的血凝块积贮，甚至埋没该区的神经血管组织，须仔细分 离血块后，才找到神经血管，有时还可发现破裂的动脉瘤或血管。出血48h 后，由于血细胞的破裂和溶解并释 出大量的含铁血黄素，使脑脊髓表面和软、 硬膜呈铁锈色或棕黄色 。同 可见不同程度的局部粘连 。脑室 内可见血液或血 凝块,有的颅底区内脑组织被穿破，造成继发性脑出血改变。出血4h后，镜下 可见软脑膜血管周围有多核 白细胞渗出。24h 后，有大量的白细胞浸润和吞噬 细胞起吞噬作用，而后这些细胞 自行坏死。72h 后，各种炎性细胞反应达高 峰，尤其淋巴细胞和吞噬细胞增加更明显，并出现大量吞噬红细胞的吞噬细胞 和含有铁血黄素颗粒 的多核 白细胞 。在1 周 ，多核 白细胞基本消失，而淋巴