第十一章 多囊肾诊治指南.docVIP

多囊肾诊治指南 简介 　　· 多囊肾病(polycystic kidney disease，PKD )是人类常见的单基因遗传性疾病之一。PKD按遗传方式可分为常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD )和常染色体隐性多囊肾病(autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD )，其发病率分别为 1/400 ~ 1/1 000 和 1/10 000 ~ 1/40 000。 　　· ADPKD 的主要病理特征为双肾出现许多大小不等的液性囊泡，囊肿进行性长大，破坏肾脏结构和功能，最终导致终末期肾病(ESRD)。ADPKD除累及肾脏外，还可引起肝脏囊肿、胰腺囊肿、心瓣膜病、结肠憩室和颅内动脉瘤等肾外病变。 　　· ARPKD的病理特征为双侧肾脏明显增大,肾内有射状排列的梭形囊肿，伴胆小管细胞增殖、门脉区扩大、纤维化，患者常在婴幼儿期即死亡，少数能存活至成年。 　　· 目前已经明确 ADPKD的致病基因有pkdl和Pkd2，分别编码多囊 蛋白 1 ( polycystin 1，PCI)和多囊蛋白 2 ( PC2 )。 ARPKD的致病基因为PKHD1，其编码蛋白为 Polyductin。 　　· 研究发现，这三种基因编码的蛋白在 PKD发病机制中起着重要作用，且均位于肾小管上 皮细胞的初级纤毛内，提示PKD是纤毛结构和功能 异常引起的肾小管上皮细胞的一类纤毛相关疾病。 　　· 多囊肾病的诊断主要根据家族遗传史、临床表现、影像学检查及分子诊断。 　　· 近年来常染色体显性多囊肾病发病机制的研究取得了很大进步，但是迄今尚无有效的治疗方法，目前主要治疗措施是控制并发症，延缓疾病进展。 　　流行病学 　　常染色体显性多囊肾病：发病率高，是最常见的遗传性肾病之一，据佔计全球有1250万患者，我国约有150万。一项对上海43个常染色体显性多囊肾病家系的凋查显示，36个家系与PKD1基因突变 连锁，占84%，其余16%为PKD2突变所致。 　　染色体显性多囊肾病以30?60岁为发病高峰年龄， 一般在35?45岁出现症状，极少部分在儿童发病，也有迟至70?80岁才起病。我国一项对271例常染色体显性多蠹肾病怨者的分析显示，明确诊断年 龄在12?81岁(中位年龄49岁)，30 - 60岁起病者195例(占71.9%)，年龄与肾小球滤过率(GFR) 呈显著负相关。 　　60岁以上的患者50%进展至终末期肾功能衰竭，常染色体显性多囊肾病是我国终末期肾病(ESRD)的第4位病因，约占5%。 　　在肾脏囊性病变中，常染色体隐性多囊肾病是婴幼儿时期最常见和最早出现临床症状的遗传性疾病，发病率为1/1万-1/4万，杂合子携带率约为 1/70——5。 　　常染色体隐性多囊肾病：也可在成年起病，美国一项单中心回顾性研究分析了1961-2004年65例常染色体隐性多囊肾病患者，确诊年龄：20岁20例，我国相关病例报道较少，中国出生缺陷监测网于1987-1992年以医院为基础在全国对孕28周至产后7d的围生儿进行监测，对374例常染色体隐性多囊肾病患儿进行流行病学分析。 　　结果我国常染色体隐性多囊肾病Ⅰ型(围生期型)发生率为0.83/万，城乡、男女发生率均无显著差异。44.4%为低体重儿，50.3%为早产儿，围生期328例死亡，占87.7%。神经管畸形、 肺发育不全和直肠肛门畸形等合并症发病率较高。 　　实验室检查 　　1.尿液检查 常有脓尿(94%)、血尿(43%)、蛋白尿(93%)、管型尿(11%)，尿比重在1.010以下者占40%，有脓尿者尿培养可发现大肠埃希杆菌等，晚期常有肾功能不全。 　　2.血液检查 伴有感染时血常规可有白细胞增高、中性分类增高、晚期肾功能不全时有尿素氮、肌酐增高。 　　影像学检查 　　1.影像学检查　包括X线腹部平片检查、CT和MRI检查、造影检查[静脉肾盂造影(IVP)、输尿管肾盂造影、放射性核素肾造影]等为常规检查方法。 本病经作肾盂造影(若肾脏缺乏排泄功能时，则须作逆行造影)检查，可发现早期由于肾盏受囊肿压迫，见肾盏末端半月状畸形;晚期肾盂肾盏都伸延，肾盏增宽， 边界明显。其他检查如腹部X线平片可见两侧肾脏体积大小改变明显，且有囊肿样或钙化阴影。 　　CT和MRI一般不作为初始检查方法，因接受 放射量较大，价格又较贵。但其优点是能显示组织不同密度，详细提供解剖结构情况，CT能更好地明确病变的部位和性质，是一项有帮助的检查方法。它正在替代 创伤性的逆行和前行肾盂造影。MRI亦如CT一样，且更能清晰显示各组织密度，明确梗阻病因和病变性质。 　　2.超声波检查　超声波检查诊 断肾盂肾盏扩大十分有效，它是诊断肾