同意撤回依赖书 - 鹿儿岛大学医学部.docVIP

研究計画書 研究課題名 ○○○○に関する研究 研究機関名と代表研究者および分担研究者氏名、研究実施の場所 研究機関名　鹿児島大学医学部保健学科○○講座 （共同研究機関がある場合は共同研究機関名も記載する） 代表研究者 医学部保健学科○○講座　教授　○○○○ 分担研究者 医学部保健学科○○講座　助教　○○○○ （共同研究機関等があり，研究分担者が多数の場合は，別紙を添付する。） 研究実施の場所　鹿児島大学医学部保健学科○○○○室 （研究実施場所が複数ある場合は，すべて記載する。） 研究協力者の選定の方針 （研究協力者とは研究対象者のことを指す。） 研究の意義 研究の目的 研究方法 （詳細に記載する。） 研究実施に際しての倫理的配慮 研究対象者のプライバシーを完全に守るために、結果の発表や出版に際しては個人が特定できるような情報は掲載しない。また、研究期間中、対象者のいかなる個人情報も漏出しないようにするために、住所、氏名、生年月日など個人を特定できる情報を消して連結（不）可能匿名化（連結可能匿名化?連結不可能匿名化　どちらかを記載する。）する。なお、代表研究者及び分担研究者は、個人情報を処理するコンピュータについては、他の一切のコンピュータと切り離すなどの措置を講じるとともに、個人情報を含むその他の資料は、鍵のかかる保管庫に保管するなど個人情報の保護に細心の注意を払う。 研究対象者に同意を得る方法 すべての研究対象者に別紙の「説明文書」に基づいた説明を行う。説明文書には、研究の目的、研究方法、研究期間、予測される結果、本研究への参加を強制されることがないこと、同意しない場合であっても、いかなる不利益も受けることがないこと、いつでも参加を中止できること、プライバシーが保護されること、等を記載し、その自由意志による同意を得る。研究対象者の同意が得られた場合にのみ同意書に署名を得て保管する。 研究期間?データの保管方法および研究終了後のデータの取り扱い （資料の処理の方法等について具体的に記載する。） 研究期間は本倫理審査の承認日から平成○年○月末までとする。研究期間の延長が必要な場合は再度申請を行う。提供された資料は本研究のためのみに使用することとし、研究終了後、コンピュータ上のデータは完全に消去、個人情報を含むその他の資料はシュレッダーにより粉砕後、廃棄する。（又は、提供された資料は研究対象者の同意が得られた場合に限り、研究終了後も保管し、倫理委員会が認めた新たな研究に利用する。） 期待される医学上の貢献 ○○○○に関する○○○○の確立と○○○○の解明は、○○○○の開発に貢献するとともに、○○○○の改善、○○○○の予防に関しても寄与することができ、○○学上の貢献は大きいと考える。 説　　明　　文　　書 　本文書は、あなた（注）に、この研究への協力をお願いしたく、研究内容などについて説明したものです。この文書をよく理解した上で、あなたが研究に協力していただける場合には、「同意書」に署名することにより同意の表明をお願いいたします。もちろん、同意いただけないからといって、それを理由にあなたが不利益を被ることはありません。 　以下に、本研究協力への同意に関わるいくつかの重要な点を説明いたします。 （注）例えばあなたが研究に協力してくださる人の代わりに説明を受けている場合には、実際に研究に協力してくださる人のことです。 まず、あなたにこの研究への協力をお願いするため、研究の内容を含め、あなたに同意いただくための手続きについて説明します。あなたがこの説明を良く理解でき、あなたが研究に協力してくださることに同意しても良いと考える場合には、「同意書」に署名することにより同意の表明をお願いいたします。 《本研究に関する説明》 １）研究課題名 ２）研究機関名と研究責任者および分担研究者氏名、研究実施の場所 研究機関名（共同研究機関がある場合は共同研究機関名も併せて記載する。） 代表研究者（所属及び職名、氏名） 分担研究者（所属及び職名、氏名） 研究実施の場所 ３）研究協力者として選定された理由 ４）研究の意義、目的、方法及び期間 意義 目的 方法 期間 ５）研究にかかる資金源について （資金源が民間企業（製薬会社、医療機器会社等）の場合には、起こり得る利害の衝突及び研究者等の関連組織との関わりについても記載する。） この研究にかかる費用は○○○○から支払われますので、あなたの負担はありません。また、交通費や謝礼金などの支給はありません。 ６）研究計画等の開示について 　ご希望があれば、この研究の研究計画の内容を見ることができます。末尾の問い合わせ先に御連絡ください。また、この研究に関する資料が必要な場合は用意します。 ７）　　　　）　　　 11