心衰的慢病管理与临床路径.pptVIP

HF-2入院后尽早使用利尿剂+钾剂 有适应症，无禁忌症者。 指南ⅠA类推荐：所有心衰有液体潴留者必须最早使用利尿剂。缓解症状最迅速 住院60分钟内获得治疗。 延迟治疗原因：患者自身原因、医师下达医嘱延迟、护理流程原因、药品供给 合理使用利尿剂是治疗HF成功的关键！ HF-3到达医院后即刻使用ACEI或ARB ACEI是能降低患者死亡率的第一类药物 循证医学证据最多的药物。 被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 2013美国指南ⅠA 类推荐。 24小时内获得治疗。 病程记录、医嘱及临床路径表有记录 HF-4 入院后尽早使用B阻滞剂 若无禁忌症。 指南ⅠA 类推荐。 能显著降低猝死率41-44%。 急性心衰通常在4天后，病情稳定应该开始使用。 HF-5 醛固酮拮抗剂 若无禁忌症。 用于重度心衰（ NYHAⅢ、Ⅳ 级），进入临床路径者都符合。 2013指南 I B类推荐。 RALES试验： NYHAⅢ、Ⅳ，螺内酯使死亡相对危险↓30% HF-6住院期间维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示 ACEI和β-阻滞剂联合应用临床试验证实两者有协同作用，可进一步降低死亡率。已是心力衰竭治疗的经典常规。 ACEI加醛固酮拮抗剂可进一步降低死亡率。Ⅰ B 应用ACEI+利尿剂+ β-阻滞剂，死亡危险性下降24-36% 未使用某种药物必须在病历中记载禁忌症或不能耐受。 用药期间应记录安全方面信息如高血钾、肾受损 HF-7出院时继续使用利尿剂ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂建议的记录 所有慢性收缩性心衰，包括B、C、D各阶段和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者都必须终身使用ACEI，除非有禁忌症。 未使用上述某种药物者，在病历中记载具体原因。 HF-8非药物治疗 HF-8.1 CRT ⅠA类。 降低住院率32%，降低总死亡率25%。 适应症： LVEF≤35%, LVEDD≥55mm，（新指南未要求） 窦性节律， QRS＞120ms，（新指南LBBB＞150msⅠ类； LBBB ＞120ms;RBBB ＞150ms Ⅱa类） 优化治疗后心功能仍为Ⅲ、Ⅳ级。（含Ⅱ级） HF-8.2 ICD ⅠA、B类。 ICD适应症： 1.心衰伴低LVEF者，曾有心脏停博、心室颤动或血流动力学不稳定的VT。 ⅠA MI后40天， LVEF≤30%, 长期优化药物治疗后心功能Ⅱ、Ⅲ者。 预期生存1年 ⅠA 非缺血性心脏病,或MI后40天心功能Ⅰ级 ⅠB C阶段HFrEF的装置治疗2013指南 对于在用GDMT、LVEF≤35％的AF患者，如果a）患者需要心室起搏或其他方面满足CRT标准和b）房室结消融或药物心率控制将允许CRT近100％心室起搏时，CRT可能是有用的。（Ⅱa B） 对于在用GDMT、LVEF≤35％、和预期需要明显的（40％）心室起搏，拟行一个新装置植入或更换的患者，CRT可能有用的。（Ⅱa C） C阶段HFrEF的装置治疗 IIb类推荐 1. 对于通过频繁住院、严重虚弱或诸如全身恶性肿瘤或严重肾功能不全等合并症所预测的非猝死高危患者，植入一个ICD用以延长有意义的生存，具有不确定的获益。（B） 2. 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、非LBBB图形伴QRS波时限120 -149 ms、NYHA III级/不卧床IV级的患者，CRT可以考虑。（B） C阶段HFrEF的装置治疗 3. 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、非LBBB图形伴QRS波时限≥150 ms、NYHA II级的患者，CRT可以考虑。（B） 4. 对于在用GDMT、LVEF≤30％、缺血性HF、窦性心律、LBBB伴QRS波时限≥150 ms、NYHA I级的患者，CRT可以考虑。（C） GDMT ：指南导向药物治疗 C阶段HFrEF的装置治疗 III类推荐：无益 1. 对于NYHA I、II级、非LBBB图形伴QRS时限150 ms 的患者，不推荐CRT。（B） 2. 对于因合并症或虚弱限制其以良好功能状态生存预期不足1年的患者，CRT不是指征。（C） HF-9为住院患者提供健康教育 查住院病历护理记录 入院评估、非药物治疗前后指导及出院指导 健康教育信息： -预防心衰（危险因素控制） -避免心衰诱因（控制液体量、预防感冒） -按时服药 -及时发现心衰恶化（定期随诊、体重监测） -低盐饮食、戒烟酒、适量运动、心理平衡。 HF-9.1入院评估 1.正确评估患者心功能、自理程度，有针对性指导患者活动程度。鼓励适当运动 2.正确描述症状体征、出入量、体重、水肿，准确评估，指导限盐、控制液体量 3.评估患者饮酒嗜好，反复宣教严格管理改正患者不良习惯。 4.心理疏导。 HF-9.