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第26章治疗心力衰竭的药物 心功能不全 各种病因所引起的心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。 第1节 CHF的基本病理生理学及治疗药物分类 一、CHF时心肌的功能和结构变化 （一）心肌功能的变化 ● 收缩性心竭：大多数患者，心缩力↓、CO↓、射血分数↓，组织器官灌注量↓。 用正性肌力作用药物疗效好。 ● 舒张性心衰：以舒张功能障碍为主。表现：心室舒张受限和不协调（充盈异常），心室顺应性降低，CO，心室舒张末期压增高，体循环及（或）肺循环淤血，但射血分数下降不明显or正常。 用正性肌力作用药物疗效差。 （二）心脏结构的变化 ● 重构表现：心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。 ● 重构原因： ◎ 长期超负荷； ◎心肌缺血、缺氧、细胞能量生成障碍； ◎ Ca2+超载。 ◎ 血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、内皮素等有促进作用。 二、CHF时神经内分泌变化 1．交感神经系统的激活 2．RAAS的激活 — — 中、重度CHF 3．精氨酸加压素(AVP)↑：增加细胞内Ca2+而收缩血管。 4．内皮素(endothelin，ET) ↑ 5. 其他因子：心房钠尿肽(ANP)、脑利尿钠肽、前列环素（PGI2）、NO等↑ 三、CHF时心肌肾上腺素?受体信号转导的变化 1. ?1受体下调 密度降低、数量减少，以减轻NA对心肌的损害。 2. ?1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联或减敏，使心脏对?1受体敏反应性降低；同时腺苷酸环化酶（AC）活性下降，cAMP生成减少，细胞内Ca2+减少，心缩功能障碍。 3. G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加。 药物治疗原则 增强心肌收缩力； 舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷； 舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。 四、治疗CHF药物的分类 1. RAAS抑制药 （1）ACEI：卡托普利、依那普利等。 （2）AT1受体拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2. 利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3. ?受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等。 4．强心苷类药 地高辛等 5. 其他血管扩张药 硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等， 6. 非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等(PDEI)。 第二节 血管紧张素工转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 一、ACEI 【作用机制】 1. 降低外周血管阻力、降低心脏后负荷 减少AngⅡ的生成；抑制缓激肽降解，缓激肽可促进NO、PGI生成。 2. 减少醛固酮生成 减轻水钠潴留，降低心脏前负荷。 3．抑制心肌、血管的重构 AngⅡ、醛固酮是心血管重构的主要因素。不影响血压的小量ACEI已能有效阻止或逆转心室重构肥厚，提高心肌及血管的顺应性。 4．对血流动力学的影响 全身血管阻力↓，CO↑，左室舒张末期压↓，室壁张力↓，改善心脏的舒张功能等。 ACEI逆转重构的分子机制 【临床应用】 ACEI既能消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚降低病死率。故现已广泛用于CHF的治疗，常与利尿药一起作为治疗CHF的一线药物，特别是对舒张性心力衰竭者的疗效明显由于传统药物地高辛。 二、AT1拮抗药 对ACE途径及糜酶旁路途径产生的AngⅡ均有拮抗作用，阻断其与受体的结合，拮抗AngⅡ的促生长作用，故能预防及逆转心血管的重构。 不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经 性水肿等。可能与沙坦类药物不影响缓激肽途径有关。 三、抗醛固酮药 醛固酮 ◆ 保钠排钾； ◆ 促进重构（尤其是成纤维细胞）。 ◆ 阻止心肌摄取NE，抑制由此诱发的冠状动脉痉挛和心律失常，降低猝死率。 在常规治疗的基础上，加用螺内酯可明显改善症状、防止重构、降低CHF病死率。 第三节 利尿药 【作用、用途】 ● 轻度CHF：对CHF有容量负荷征象如水肿或有明显充血和瘀血者，单独应用效果良好。 ● 中度CHF：调节剂量，一般以能控制CHF症状和维持稳定的循环状态为度。 ● 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者：iv大剂量呋塞米，连续给药效果优于间歇给药。噻嗪类药物常无效。 留钾利尿药作用较弱，少单用。多与其它利尿药等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增生