第二章 代谢性肝病-.pdf

儿童代谢性肝病 临床诊断思路和干预治疗 华中科技大学同济医学院同济医院儿科学系 方峰 概述 肝脏是遗传代谢缺陷病最早累及和损害 最重的脏器，多在婴儿期或儿童期发病 总体发病率相当可观，是婴儿和儿童疑 难重症肝病的重要病因 若不能早期诊断和有效干预治疗，病情 将进行性加重，病死率极高 据美国资料统计，占每年儿童肝移植病 例的30%以上 病因 单基因突变 蛋白质结构缺陷或合成/分解速率异常 蛋白质功能改变 代谢酶和中间代谢产物转移缺陷 异常代谢产物↑—— 大分子病（沉积 病） 小分子病 多为常染色体隐性遗传 分类 碳水化合物代谢障碍 氨基酸代谢障碍 脂类代谢障碍 脂肪酸代谢障碍 溶酶体累积病 胆汁酸代谢障碍 其他代谢障碍（铜/铁代谢异常；囊性纤维化 病；α1-抗胰蛋白酶缺乏症） 【临床特点】 碳水化合物代谢缺陷 临床特点：代酸、低血糖、生长障碍、脏器受累 * 半乳糖血症(galactosemia) 半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶缺陷 * 遗传性果糖不耐症(hereditary fructose intolerance) 果糖二磷酸醛缩酶缺陷 进食乳类/果糖或蔗糖后不久发病：吐泻、酸 中毒/低血糖→肝肾脑眼受累→生长发育迟缓 * 糖原累积病 (glycogen storage disease, GSD) 糖原合成和分解酶缺陷 （至少有8种酶→12种临床类型） 常见肝糖原累积症： Ⅰ型：葡萄糖-6-磷酸酶缺陷 Ⅲ型：脱支酶缺陷 Ⅳ型：分支酶缺陷 —————————— Ⅵ型：肝磷酸化酶缺陷 Ⅸ型：磷酸化酶激酶缺陷 GSD- Ⅰ 重症：新生儿期严重低血糖、酸中毒、肝肿 大、呼吸困难等 轻症：婴幼儿期发病 身材矮小、脂肪异常分布； 腹部膨隆＋肝肿大； 发作性低血糖； 乳酸性酸中毒、高脂血症； 骨质疏松、骨龄落后 病理：肝脂肪变性明显，无纤维化 GSD-Ⅲ 与Ⅰ型相似，但较轻 低血糖不严重，刺激试验可（－） 生长迟缓＋肝肿大 少数伴肌病或心肌病变 病理：肝纤维化明显，甚少脂肪变性 GSD-Ⅳ 婴儿期发病 进行性肝病→肝硬化，常伴脾肿大 低血糖和酸中毒不明显 病理：肝结节性硬化/异常结构糖原 4岁前死于肝衰竭 氨基酸代谢缺陷 酪氨酸血症(tyrosinemia)Ⅰ型（肝肾 型）： 延胡索酰乙酰乙酸水解酶缺陷 * 急性（新生儿/婴儿期发病) 反复肝脏危象（快速肝大、腹水、凝血障 碍、黄疸、α-FP↑↑)； 生长迟缓；多于2岁内死亡 * 慢性(＞2岁)： 肝硬化；凝血障碍；生长迟缓；肾损害； 神经系统危象(疼痛、肌张力↓)；肝癌 尿素循环酶缺陷病 瓜氨酸血症Ⅰ型（经典型） 精氨酸琥珀酸合成酶（ASS ）缺陷 婴儿早期起病 严重肝内胆汁淤积＋脂肪肝——最常见 生长迟缓、溶贫、出血倾向、酮性低血糖 TBA ↑、低蛋白、低VitK依耐性凝血因子、 高半乳糖血症、血氨↑、血/尿瓜氨酸↑ 脂类代谢缺陷 ⑴溶酶体累积病(lysosomal storage disease) * 戈谢病(Gaucher’s disease)： 葡萄糖脑苷脂酶缺陷（分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型） 肝脾大→脾亢(全血↓)；骨髓、肺浸润； Ⅱ、Ⅲ型有CNS受累；精神运动发育障碍 *尼曼-匹克病(Niemann-Pick’s disease) 鞘磷脂酶缺乏（分A～E型） 肝脾大；部分伴神经系统症状 A型（婴儿型）发病早，进展快