第六章 AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性发作)诊治新进展.docVIP

AECOPD诊治新进展（上） 解放军第306医院呼吸病中心 王萍 写在课前的话 COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标，AECOPD治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。通过本课程学习，您将能充分掌握COPD的定义、病因、临床表现和抗菌治疗策略。 一、AECOPD的定义 COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 二、AECOPD的流行病学 50%AECOPD患者发作时没有就医，I、II级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗。AECOPD的住院死亡率近10%，1年内的死亡率可达到40%，而在年龄大于65岁的老年人，1年内的死亡率可高达59%。为什么要重视急性加重？因为反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL下降、病死率増加。 三、AECOPD的诊断和分型 （一）AECOPD的诊断标准 1. 呼吸困难加重； 2. 脓性痰增加； 3. 痰量增加。 迄今为止没有一个公认的标准。 （二）AECOPD的分型 1. Ⅰ：具备上述三个症状； 2. Ⅱ：具备上述两个症状； 3. Ⅲ：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。 不同分型可采用的抗生素治疗： Ⅰ类患者 Ⅱ类患者 Ⅲ类患者 同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素 具有2项表现 如有脓性痰，推荐应用抗生素；如无脓性痰，不推荐应用抗生素 仅具有1项表现 不推荐应用抗生素 ? 四、COPD急性加重时的临床表现 （一）COPD加重的主要症状 气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。 当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。 ? （二）痰液性状改变与临床特征 特征 化脓性加重 (可能细菌性) 粘液性加重 (可能非细菌性) 痰细菌培养(+) % 90 33 细菌浓度107cuf/ml % 83 17 FEV1% 55.9±22 66.8±23 痰液颜色 黄/绿 白色 痰炎症标志物 ? ? MPO ++ + LTB4 ++ + IL-8 ++ + PMN弹力酶 +++ + 不用抗生素病情恢复 未证明 是 （三）AECOPD的全身症状 AECOPD的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。 引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染。请问：COPD急性加重时主要有哪些临床表现？不同的痰液性状分别能说明什么问题？AECOPD患者可出现哪些全身症状？ 五、AECOPD的诱因和病因 （一）诱因 1. 原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。 2. 继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。 3. 气管-支气管感染：50%～70%的急性加重由感染引起，细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。 （二）AECOPD的病因学 过程测试：导致COPD急性加重的原因主要是什么？ A. 感染B. 肺栓塞C. 环境因素D. 服药依从性差 解析：80%AECOPD是由感染因素所致。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。所以答案选A 导致COPD患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD是由感染因素所致，其中，细菌感染占40%～60%，病毒感染占30%，非典型病原体感染占5%～10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。 “细菌负荷”理论：AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。此阈值测定困难，由于不同修正因素的作用，不同病人的阈值可以各异。调节阈值的因素包括内源性和外源性两类。临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素，内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄等；外在因素包括细菌种类、