12月业务查房—培训课件.pptVIP

脑出血，慢性肾衰业务查房 基本资料 床号 87床 姓名 陈兰英 性别 女性 年龄 48岁 主诉：患者以“?反复下肢浮肿4年余，头晕4天。”为 主诉入院。 诊断： 1.脑出血(左侧小脑半球脑血肿形成) 2. 脑疝（待排）? 3.慢性肾衰竭(?尿毒症期) 4.肾性高血压 5.肾性贫血 基本资料 既往史：?患者4年余前无明显诱因出现双下肢浮肿，乏力，伴夜尿增多（3~4次/晚），未经诊治，症状反复。3年前因“头晕、胸闷”至樟木头医院就诊，测血压270/？mmHg，肌酐800umol/L，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，予护肾排毒（尿毒清）、利尿、降压（硝苯地平片）等药对症支持治疗，具体剂量不详，好转后回四川南充县医院联合中药汤剂治疗，血肌酐可降至500umol/L，后自行停药。2年前患者睡眠时突发呼吸困难，胸闷，间有咳嗽，无痰，意识不清，呼之不应，外院查血肌酐1400umol/L，HGB?44g/L，转我院行动静脉内瘘成形术，术后于长期我院行血液透析治疗，目前每周2次。4天前患者无明显诱因开始出现头晕，呈天旋地转感，改变体位时症状可加重，间有头痛，发作时伴有恶心、呕吐，多为胃内容物，无伴肢体偏瘫、口角歪斜、言语不清，无视物重影、耳鸣，遂来我院就诊，查头颅CT提示“左侧小脑半球脑血肿形成，脑疝待排”，因患者及其家属拒绝外科手术及入住ICU治疗，现予收入我科进一步治疗。 过敏史：否认食物、药物过敏史 家族史：无家族及遗传病史. 护理体检 体温：36.9℃，脉搏：100次/分，呼吸：21次/分，血压：202/103mmHg，血氧：93%神志清，精神疲倦，?双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.0mm，诉有头晕，间有头疼，无伴肢体偏瘫、口角歪斜、言语不清，无视物重影、耳鸣，双下肢无明显浮肿，左上肢动静脉内瘘成熟，通畅。 辅助检查 日期 12-16 12-19 12-21 肌酐 915 Cl+ 98 85.4 91.5 Na+ 132.1 108 117.5 Ca++ 2.24 1.59 1.77 K+ 4.44 5.67 4.43 头颅CT影像描述示 ： 左侧小脑半球血肿形成（较大面积40mmx31mm） 1、考虑左侧小脑半球脑出血，脑疝形成；?2、双侧颈内动脉及左侧椎动脉硬化。 胸部X片示：1、双肺感染，建议治疗后复查；?2、心影增大，左侧膈面粘连，左侧少量积液可能。 治疗用药 硝普钠泵降血压 止血敏、卡络磺钠 等止血 甘露醇，速尿 降颅压利尿 阿莫西林克拉维酸钾抗感染 补钙补钠补氯治疗 绝对卧床休息 低流量吸氧 抬高床头15～30度 病情进展 精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径 2.0mm，诉头晕头疼，无恶心，四肢可自由活动 双侧瞳孔不等大，左侧对光反射 灵敏，右侧对光反射迟钝，左侧直径 3.0mm，右侧直径2.5mm，无头晕恶心不适 双侧瞳孔不等大，左侧对光反射 灵敏，右侧对光反射迟钝，左侧直径 2.0mm，右侧直径2.5mm，头晕 症状较前缓解 患者精神差，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射 灵敏，右侧对光反射迟钝，左侧直径 2.0mm，右侧直径2.5mm，诉仍有 头晕无头疼。 入院 第1天 入院 第3天 入院 第5天 入院 第7天 一、病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。 二、病情观察 1）多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。 2）起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻 木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。 3）多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。 4）急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏 瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。 5）发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。 6）常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。 三、治疗 1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高3