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入院第七天 1 调整抗生素(泰能+万古霉素); 2 停秋水仙碱,改用依托考昔; 3 加强支持治疗。 入院第九天(10月12日) 1 肺部症状加重,不能平卧; 2 痛风症状加重; 3 血象稍好转WBC:32.02(10^9/L),NEUT%:89.00(%); 肺部CT 问题: 血象再升高的原因? 沙门or金葡?它从哪来?为什么是它? 下一步怎么办? 入院第九天(10月12日) 转武大人民医院重症医学科; 继续应用泰能+万古霉素; 抗霉菌治疗; 加强支持治疗; 支持目前诊断。 三天后 转呼吸内科病房; B超提示双侧胸腔渗出液较多,给予胸穿: 胸穿后呼吸困难加重。 问题: 1 为什么呼吸困难加重? 2 若是气胸怎么办? 3 若是感染加重,关于MASA我们还有什么药物选择? 后续治疗 1 胸片提示:气胸; 2 胸腔闭式引流; 3 抗菌治疗一周后降阶梯; 4 半月后出院; 5 院外修养一月后处理泌尿系结石梗阻问题。 还有很多问题 该病诊断是清楚的,但是病原学诊断呢? 关于MASA我们知道多少? 脓毒症合并ARDS的机械通气策略? 脓毒症患者使用呼吸机时镇静与肌松建议? 关于脓毒症患者免疫调理、深静脉血栓预防、营养支持、CRRT、中医中药等。 谢谢 ? Huntleigh Healthcare, 2002 * 病案讨论 重症医学科 2016-11-01 病例特点 患者,男,53岁; 畏寒、发热(体温39℃以上)、尿频、尿急、尿痛、腰痛; 双肾区叩痛,左侧明显; 三天后出现血压下降(60/40mmHg),四肢湿冷,反应淡漠。 问题: 这是什么病? 应该怎么处理? 发生在急诊(10月4日) 诊断考虑泌尿系结石并感染; 院前给予快速补液2000ml,包含平衡液及生理盐水; 超声提示:左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水; 联系泌外,建议紧急送入重症。 发生在重症(10月4日) T37.6℃,P121bpm,R22bpm,BP69/50mmhg,SPO2 97% 右肺可闻及湿性啰音,双肾区均有叩痛,双手及双脚关节均有痛风石; 有痛风病史及泌尿系结石手术史; 发生在重症(10月4日) pH 7.43,pCO2 24mmHg,pO2 107mmHg,K+ 3.5mmol/L,Na+ 137mmol/L,随机血糖 5.5mmol/L; 乳酸 2.8mmol/L; PCT示:130ng/ml; 血常规:WBC:33.65(10^9/L),NEU中:32.54(10^9/L),NEU%:96.70(%) 发生在重症(10月4日) 处理: 液体复苏(低右、平衡液) 血管活性药物应用(多巴胺) 抗感染(头哌,左氧、奥硝唑) 留培养 泌外会诊 对症处理 发生在重症(10月4日) 诊断考虑:严重脓毒症 脓毒性休克 泌尿系结石梗阻并感染 处理后中心静脉压10mmHg,平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h 问题: 早期有没有达到复苏目标? 复苏液体有没有更好的选择?比方说白蛋白、羟乙基淀粉? 应该用碳酸氢钠吗? 缩血管药物应用有无更好的选择?比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素? 入院第二天 神志清楚,精神症状稍好转,无发热; 持续多巴胺维持血压,血压105/40mmHg; 入院后尿量2100ml,正平衡2000ml; 仍诉腰痛,活动后气短,无咳嗽。 入院第二天 WBC:38.20(10^9/L),NEU中:36.84(10^9/L),NEU%:96.50(%)。 肝功能:TBIL:25.30(umol/L),AST:56.00(U/L),ALB:26.20(g/L); 肾功能:CREA:193.50(umol/L),BUN:15.21(mmol/L),UA:606.00(umol/L),CO2cpm:14.80(mmol/l); 心肌酶:CK:449.00(U/L)。 凝血功能:PT:16.90(秒); 查血糖:10.29(mmol/L); BNP 560pg/ml。 入院第二天 胸部CT及泌尿系三维重建。 问题: 马上造瘘引流? 留培养规范吗? 需要抗真菌及抗病毒治疗吗? 肺部是意外发现,算违规检查吗? 入院第三天 多巴胺维持血压,逐步减量; WBC:26.95(10^9/L),NEU中:25.40(10^9/L),NEU%:94.20(%); 左肾造瘘术引流,引流液培养; 痛风发作加重; 引流物培养:沙门氏菌属感染。 入院第四天 出现高热,体温40℃以上; WBC:23.65(10^9/L),NEU中:20.97(10^9/L),NEU%:88.70(%); 四肢各关节红肿热痛,精神及饮食较差; 引流管通畅,引流液为脓性。 入院第四天 双氯
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