修改护理文书书写规范—培训课件.pptVIP

护理记录单 适用范围： 1、危重患者（病重、病危、特别护理患者）； 2、非病危、病重的一级护理患者； 3、病情发生变化、有监护需求的患者； 4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者； 护理记录单 适用范围： 5、医嘱需要记录相应的客观指标者； 6、各专科有特殊要求者； 7、有自杀倾向的患者； 8、有行为异常、精神障碍者。 护理记录单 记录频次： 1、病危、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据病情状况适时记录（护理部要求至少每班记录1次） 2、手术前、手术当天要有护理情况的记录； 3、根据医嘱进行观察记录； 4、根据专科特点和要求进行观察记录； 5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。 护理记录单 记录要求： 1、特护患者需制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及护理措施。并有护士和护士长签名。 2、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价。 护理记录单 记录要求： 3、病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。 护理记录单 记录要求： 4、手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量）、患