诊断方法与病历书写1—培训课件.ppt

既往史（过去史）（past history） 记录从出生到此次患病以前的情况，包括： ①预防接种及传染病史； ②过敏史； ③外伤及手术史及输血史； ④过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？ 系统回顾： 呼吸系统： 循环系统： 消化系统： 泌尿系统： 血液系统： 内分泌系统： 神经精神系统： 肌肉骨骼系统： 个人史（personal history） ①社会经历：出生地、居住地区 ②习惯与嗜好： ③职业及工作条件： ④冶游史： 婚姻史(marrital history) 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history) 记录月经量和颜色，有无痛经与白带，末次月经日期闭经日期，绝经年龄。记录格式如下： 行经期(天) 月经周期(天) 3-6天 28-32天 初潮年龄 LMP或绝经年龄 14岁 1992年1月8日(或48岁) 生育情况：足月分娩数，早产，流产或人流数，存活数 计划生育措施 家族史(family history) 父母、兄弟、姐妹及子女健康，已故，记录死因。有无传染性疾病如和遗传病如血友病、糖尿病等 。 体 格 检 查 体温 脉搏 呼吸 血压 体重 一般状况：—————————————————————————————————————。 皮肤粘膜：—————————————————————————————————————。 淋巴结：——————————————————————————————————————。 头部及其器官 头颅：————————————————————————————————————————————————。 眼：—————————————————————————。 耳：—————————————————————————。 鼻：—————————————————————————。 口：—————————————————————————。 颈部：———————————————————————————。 胸部：———————————————————————————。 胸廓： 肺脏： 视诊：—————————————————————————————————————————。 触诊：—————————————————————————————————————————。 叩诊：—————————————————————————————————————————。 听诊：—————————————————————————————————————————。 心脏： 视诊：——————————————————————————————————————————————。 触诊：——————————————————————————————————————————。 叩诊：心浊音界正常，如下表所示： 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米 听诊：——————————————————————————————————————————————。 桡动脉：————————————————————————