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第12章 医疗社会保障 公共管理学院 董西明 教授 第一节 医疗社会保险概述 一、医疗社会保险的定义和特点 （一） 定义 1.它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担；对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。 2.国家通过立法，按照强制性社会保险原则和方法，筹集、运用医疗资金，保证法定范围内的社会成员自然患病（发病原因与劳动没有直接关系）时，平等地获得适当的医疗服务的社会保险制度。 3. 与疾病社会保险的关系： 联系：都是对社会成员患病进行保险，且保险生效以受保者是否患病为依据。一句话，两者都是针对疾病风险因素开设的保险项目。 区别：待遇不同。医疗保险只是报销医疗费用。疾病保险还要提供收入补偿（也叫疾病津贴、病假工资）。 （二） 特点 1.医疗社会保险具有普遍性（保障对象的广泛性）。 因为，疾病风险不是每个人都可回避的。医疗保险是社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。原则上覆盖全体公民。 养老、失业、工伤、生育风险的对象，主要是劳动者。（有人可以不失业，发生工伤的概率更小，尤其是男性更不会成为生育保险的对象。） 2.医疗社会保险涉及面广、具有复杂性（即运行机制的复杂性）。 医疗保险不仅与经济发展阶段、生产力发展水平有关，还涉及到医疗服务的需求和供给。 为了确保基金的合理使用，医疗保险还存在着设计必要的制度机制，以便对医疗服务供需双方的行为进行合理引导和控制的问题。 3.医疗社会保险具有短期性和经常性。 疾病的随机性与突发性，决定了医疗保险补偿的提供，也只能是短期的、经常的。这是医疗保险在财务处理方式上的特征。 （养老、生育）其他项目，则是长期的、可预测的或一次性的。 4.与其他保险项目的关联性最强。 被保险人享受生育、养老、工伤、失业保险时，只要发生疾病、生育、负伤等保险事故，都会同时享受社会医疗保险。 也即：发生其他保险需求时，同时会发生医疗保险需求。 5. 保险待遇的差异性大。 其他保险项目的待遇，大体上是一致的。 医疗保险待遇标准，主要取决于医疗费用的实际需求。不同疾病所需的医疗费用差异较大，因而实际享受的保险待遇也有较大差异。（这一差异并不否认相同疾病的保险待遇标准相对统一性） 6. 保险目的的非生活性。 其他保险目的，一般是保证受保者的基本生活需要。 医疗保险目的，是为受保者提供医疗费用。 保障标准以疾病的医疗费用需要为依据，与基本生活需要基本无关。这一非生活性，决定了医疗保险一般不受受保者的工资水平、社会消费水平的制约，而主要取决于一定时期的医疗水平。 医疗保险制度的主要特征是什么？ 答：医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征。但由于疾病风险和医疗服务需求、供给的特殊性，又使医疗保险与其他社会保险项目有着明显的区别。它还具有以下特点：①医疗保险具有普遍性；②医疗保险因涉及面广而更具复杂性；③医疗保险属于短期的、经常性的保险；④医疗保险是通过医疗服务和费用补偿来实现的；⑤医疗风险的发生频率高，且费用难以控制。 （三）社会医疗保险的实施原则 1.社会医疗保险待遇一般实行机会均等原则 凡被保险人符合享受医疗保险待遇的，应依据其病伤情况决定治疗方案，而不受社会地位、职业、性别、其他非生理性因素的影响。 2.社会医疗保险基金的实行专款专用原则 无论采用何种形式筹集的社会医疗保险基金，必须确保用于疾病治疗，不得挪作它用。 3.遵循“危险共同分担”的保险机理 医疗保险一般实行“共同保险”方式，个人需要负担一定的医疗费。 医疗保险的基本原则是什么？ 答：医疗保险的基本原则是：①强制性原则；②社会共同责任和分担风险原则；③保障性原则；④公平与效率相结合原则；⑤医疗保险基金有效管理原则；⑥政府、单位、个人三方面合理分担费用原则；⑦收支平衡、略有积累原则；⑧合理偿付医疗费用原则。 （四）社会医疗保险的功能作用 1.缓解贫困，促进社会公平： 穷人的最大资产是自身的体能，穷人相对容易患病。 所以，增强穷人体质，可从增加人力资本、减少医疗支出两方面增进福利。 2.促进经济增长： 增进健康可以减少病休，提高工人的生产率； 医疗保健行业属于劳动密集型，能吸纳大量就业人口； 有些卫生投资可改善生存环境，促进自然资源的利用； 刺激有效需求，增加国民储蓄。 3.促进社会进步和国家整体发展：良好的健康状况，既是加快发展的手段，又是人类发展最根本的目标。 二、医疗社会保险的产生和发展 1.前资本主义时期： 古希腊、古罗马时代，欧洲就已有了专为贫民、军人治病的国家公职医务人员。 中世纪晚期，欧洲的基督教会建立慈善医院。 2.西欧产业革命后的民间保险