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第三章下 肢 骨 折 【类型】 (一)稳定型 小儿的青枝骨折、16岁以下的少年骨折由于骨膜较厚,即使是长斜形或螺旋形,复位后骨折也相当稳定;成人的横形骨折等亦属稳定型骨折 (二)不稳定型 成人的长斜形骨折、螺旋形骨拆、粉碎性骨折以及胫骨多段骨折,均属不稳定型骨折 注意 检查足背动脉搏动及足趾的活动与感觉有无异常改变,以鉴别神经血管伴发伤,或排除小腿室筋膜间隔综合征。对开放性骨折必须注意有无休克早期表现,充分估计失血情况,对伤口应仔细检查准确判断其污染程度,这对采取治疗措施十分重要。x线片可以确定骨折的部位及类型,X线片必须包括上下胫腓关节。 【治疗】 (一)儿童胫腓骨骨折 1.青枝骨折最常发生于胫骨下l/3段,X线片表现为胫骨一侧骨皮质有皱折突起,而对侧骨皮质断裂,或仅为裂纹骨折或只有胫骨弯曲成角畸形。 (1)一般不需复位。若有明显成角畸形,术者一手放于骨折成角处,另一手握住踝部,用推顶手法使之纠正 〔2)放松踝部加压的手。观察畸形有无复发的倾向,如有此现象则提示弯曲凹陷侧骨膜完整,需用过度纠正手法使骨膜断裂。 (3)复位满意后。患肢衬棉垫后,用两块瓦形纸壳于小腿内、外侧,用绑带捆扎固定(图),4周后去外固定行走活动。 2。儿童斜形或螺旋形骨折 儿童的绝大多数胫腓骨骨折,都是由间接伤力所致的斜形或螺旋形骨折,而横形或粉碎性骨折则非常少见。 (1)患儿仰卧位,两助手分别把住大腿和踝部顺势牵引,并逐渐调整小腿力线至足部中立位,以纠正重迭和旋转移位(图)。 (2)术者用两手掌根扣挤法,先对挤纠正侧方移位(图B),后对挤纠正前方移位,使断面对合(图C)。 (3)固定。维持复位,衬棉垫后,用小腿夹板固定,然后于患肢外侧置长腿夹板,用绷带缠绑固定(图0,以控制小腿的旋转及膝关节屈曲口4周后去长腿夹板,6~8周后去小腿夹板,逐渐负重练功。 (二)胫骨髁下 骨折儿童和成人均可发生。骨折位于胫骨髁下部,远折端向后移位较为多见,应注意检查有无腘部血管损伤。 1.患者仰卧,患侧髋关节半屈曲、膝关节屈曲90°位。上助手固定大腿,术者两手环抱远折端,双拇指按压近折端,用力提按的同时,下助手牵引下加大屈膝,使之复位 2。复位后,用前后石膏托固定膝关节于屈曲位,这样可以放松腘绳肌对远折端的牵、拉,而股四头肌处于紧张状态,对远折端又有悬吊作用,更有利于骨折复位后的稳定 3.采用屈曲位固定时,应注意观察足趾末端血液循环情况,若有供血障碍应减小屈曲角度至血运恢复正常为止。2周后断端有纤维连 接后,改为膝关节屈曲30位固定。 下1/3部骨折时,内、外侧板上达胫骨内、外侧髁平面,下平齐足底,后侧板上达腘窝下2cm,下抵跟骨结节上缘,两前侧板与中1/3部骨折相同。 将夹板按部位放好后,用布带先捆中间两道,后捆两端。 固定时,要注意抬高患肢,下肢在中立位置,膝关节屈曲呈20~30°,每天注意调整布带的松紧度,检查夹板、纸垫有无移位。 (3)小腿钳夹固定器固定:特别适用于不稳定的胫骨斜形、螺旋形骨折的治疗。首先进行X线透视,以一手的拇、食指对捏骨折线中部两侧,以确定钳夹位置、钳夹力的方向。然后麻醉后,将钳尖直接刺入皮肤,直达骨质,钳夹力的方向应尽量做到与骨折线垂直。一定使固定钳尖端稍进入骨皮质内,做加压固定,以防滑脱。经X线检查,若骨折对位良好,用无菌敷料包扎两个钳夹入口,再以小腿夹板做辅助固定患肢。1周后扶拐下地锻炼,6~8周后拆除钳夹,小腿夹板可继续固定1~2周。 【术后处理及注意事项】 (一)无论采用小夹板或石膏外固定,都应注意肢体的血液循环,疼痛、肿胀加重或者足趾的感觉异常,应立即解除外固定.若血运障碍仍未改善,发生小腿室筋膜间隔综合征是在所难免的,应毫不拢豫地切开室筋膜减压 (二)小夹板外固定时,绑带应由松到紧逐渐调整,切不可一次捆扎过紧,以避免发生小腿皮肤张力性水泡,它常是小夹板外固定失败的主要原因。 (三)采用骨牵引法治疗胫腓骨骨折,应避免牵引力过大,断端分离。若断端有间隙存在,常会出现迟缓连接。 (四〕成人胫骨骨折平均愈合时间为1周。 (五)开始活动时,膝部出现疼痛和不适感属正常现象,轻度到中度肿胀也很常见,加强股四头肌舒缩练功和活血止痛散薰洗有助于恢复到正常步态。 (六)胫膝骨骨折后,足和踝的轻度水肿可持续数月,可采用弹力绷带包裹小腿到肿胀消退,治疗期间应避免小腿长时间悬垂。如骨折部有明显肿胀常提示骨折未达到牢固愈合,应再次检查骨折愈合情况,必要时延长外固定时间。 自学 第九节 胫骨干骨折 第十节 腓骨干骨折 【临床表现与诊断】 损伤后踝部迅速出现肿胀,肿胀的部位通常就是损伤的部位,如外踝骨折或外侧副韧带完全性损伤在外踝处很快出现蛋形肿胀(
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