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受照剂量: 全身剂量:1.0Gy±0.5 局部剂量:右大腿皮肤 100Gy 右大腿骨中心 8Gy 左大腿 10~15Gy 手部 10~20Gy 胸部 10~15Gy +1d +2d +4d +5d +9d +20d +39d +39d +27d +27d +2d +5d +15d +22d 事故的教训与启示 在每起事故中,有三个明显的原因: 1、原设计有缺陷,或是没有按原设计要求维护安全防护装置和设施,或是新的程序和修改后的程序产生了原设计中未预料到的情况; 这在r辐照装置和非医用加速器等大型辐照装置中,安全连锁装置失灵事故中较为常见,也正是卫生部要求对建设项目进行放射防护设施预防性评价,达到减少事故的目的。 事故的教训与启示 2、整个安全系统由于组件故障,或因为运行部门、管理部门及运行人员自行采取了一些系统旁路、或违章的工作行动,导致安全系统失灵或无效。 因此,在预防性评价时,要对建设单位的放射防护管理组织、规章制度和人员素质等方面,也要进行评价。同时在运行期间,还要对放射防护设施进行定期的监督检查。 事故的教训与启示 3、领导不重视,制度不健全,操作人员缺乏必要的安全意识和放射防护知识,不了解、或不遵守操作规程。 因此,放射性工作单位要对从事放射性工作的人员进行必要的安全知识和辐射防护知识的培训,只有合格的人员方能上岗,并建立健全的放射防护管理制度。 卫生部关于西南合成制药有限公司职业病危害事件查处情况的通报 酮基布芬(KP)车间4名职工患肺癌死亡 存在的主要问题:未监测、未监护、标识培训不到位、档案不规范、防护设施不能保证有效运行、防护用品没有发放记录。 罚款15万元。 重庆市卫生局已提请重庆市人民政府责令关闭该公司KP车间。 谢谢大家! 直到1998年10月,该三乡镇赴海南务工返乡人员才相继有10余人到省职业病防治所求治,现已发现有矽肺或可疑矽肺,且大多数为II期以上,其中已死亡两人。一名35岁的农民,从1993年起和老乡前往金矿打工,发现咳嗽带血时,因无知和为了多挣钱,一直在矿里挺着,直到今年4月实在挺不住了才回村,已是II期矽肺患者。由于当时矿主都与打工者签有“生死合同”,矿主拒绝出示打工者的职业史证明,致职业病诊断机构无法确诊为尘肺病,患者无法享受职业病待遇。 这些矽肺患者,大多数是青壮年,只因“生死合同”患病后无人管,为了治病花光了所有的积蓄。乡镇政府已意识到问题的严重性。开始建立劳动服务站,完善管理职能,加大劳动保护的宣传力度,增强外出务工者的自我保护意识。? 2.吉林省长春市南关区红星鞋帽厂,帽盔车间操作工人在没有任何防护设施的情况下使用801大力胶,致使31名工人出现苯中毒症状,其中10人为重度苯中毒,2人死亡,1人早产,直接经济损伤达50万元。究其原因,南关区红星鞋帽厂是因为在项目设计、施工、投产三个过程中没有通过卫生监督部门审查、验收、私自投入生产,致使车间内苯浓度严重超标所致。 3、吉林化建公司γ 探伤源短期失控并造成超剂量照射的三级放射事故。时间:1996年1月5日零点受照人员:10人,其中以宋学文最重3.0Gy事故等级:三级放射事故(卫生部)此人四肢已被截肢原因:设备故障经济损伤:宋学文索赔48万律师费:11万治疗费:50万据讲:美国EIEA(国际原子能机构)出20万美金拟用宋学文做活体生物模型研究,而且负担宋学文以后的所有费用,因故未能实现。 4、山东济宁“10.21”放射事故 2004年10月21日下午5时30分,山东省金乡县华光辐照厂发生了一起人员意外受到钻一60放射源照射事故,初步诊断2名病人为极重度急性放射病。事故发生后,我国各级放射应急医学救援组织快速响应,密切合作,开展了对事故损伤病人的医学救援工作,延长了病人的存活时间,得到了国家核事故应急办公室的肯定,为处理大剂量误照事故的医学救援工作积累了宝贵的经验。 山东省金乡县华光辐照厂位于山东省济宁市金乡县高河乡。该辐照厂建于1994年,为自行设计建造的静态堆码式辐照装置。辐照源为钻一60,1994年加源7.2万居里,1999年5月又加源4.4万居里,现活度为3.8万居里。 2004年10月21日下午,由于该辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防人员误入辐照室的光电联锁等六个安全装置及拉线开关全部失灵,放射源未正常回落到井下安全位置,2名工作人员未经监测进入辐照室工作,造成2人受超剂量误照射。待发现撤出辐照室时,2名工作人员受照时间约5-10分钟,受照人员距离放射源约0.8-1.7米。2人受照
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