附表十一年度（ 年月～ 年月）劳工安全卫生自动检查计划参考例.doc

計畫項目 計　畫　目　標 實施要領 實施單位 及 人 員 預 定 工 作 進 度 需用經費 (新台幣) 備 註 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  勞工安全衛生自動檢查 年度年終執行成果檢討報告 第 頁(共 頁) 事業單位名稱 負責人 勞工人數 男 　人 女 　人　　共　　　人 事業單位住址 實施期間 年度(1至12月) 年別 類別 年 年 年 平均值 災害頻率 ( ) ( ) ( ) ( ) 嚴重率 ( ) ( ) ( ) ( ) 自動檢查實施情形 計畫項目 計畫目標 進度差異理由 執行成果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 附註：一、災害頻率及嚴重率以近三年度(一月至十二月計算)，含交通事數值請填於( )內。 二、如有新增計畫目標，仍填入「自動檢查實施情形」欄內，稚請註明為「新增」字樣。 三、各月預定及實施進度，其預定進度以虛表示(-----)，實線表示(───)實施進度。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第 頁(共 頁) 檢 討 分 析 優　　　點 缺　　　點 改 進 意 見 事 應 業 改 單 進 位 事 項 建 機 議 關 政 事 府 項 其 他 備 註 事業單位負責人： 簽章 定期檢查空白參考表 設備名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　檢查日期：　　年　　月　　日 項次 檢　查　部　份（項　目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) 檢查方法 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) 評估危 害風險 (嚴重性及可能性分析) 依檢查及風險評估結果採取改善措施 定期性檢討改善措施合宜性之情形 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注意 事項 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） 課室主管：　　　　　　　　　　　　股長(領班)：　　　　　　　　　　　　檢查人員： 一般車輛每三個月定期檢查參考表 車輛名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　檢查日期：　　年　　月　　日 項次 檢　查　部　份（項　目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) 檢查方法 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) 評估危 害風險 (嚴重性及可能性分析) 依檢查及風險評估結果採取改善措施 定期性檢討改善措施合宜性之情形 1 引擎齒輪油是否正常 2 煞車、離合器系統是否正常 3 空氣濾清器是否正常 4 電瓶樁頭、電瓶水是否正常 5 輪胎狀況是否正常 6 轉向接桿及方向盤游隙是否正常 7 前束調整是否正常 8 各部燈光效用是否正常 9 其他(消防邦浦、加壓邦浦、水管接頭)是否正常 10 注意 事項 1.檢查結果應詳實紀錄。 2.評估危害風險（Ｖ為嚴重性危害，？為可能性危害，－為無危害） 課室主管：　　　　　　　　　　　　股長(領班)：　　　　　　　　　　　　檢查人員： 堆高機每月定期檢查參考表 設備編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　檢查日期：　　年　　月　　日 檢　查　部　份（項　目） (檢附包括有關之工作流程圖、機械設備結構圖) 檢查方法 檢 查 結 果 (包括發現危害、分析危害因素) 評估危害風險(嚴重性及可能性分析) 依檢查及風險評估結果採取改善措施 定期性檢討改善措施合宜性之情形 1.頂蓬及桅桿有無損傷 2.積載裝置之性能 3.油壓設備之性能 4.制動裝置、剎車之性能 5.離合器 6.方向盤 7.其他各部份有無損傷 注　意 事　項 1