筛查登记表+转诊单+报告单.docxVIP

甘肃省新生儿听力筛查登记表甘肃省 市 县新生儿听力筛查登记表筛查编号病房高危因素母亲 姓名母亲年龄分娩 方式住院号性别民族胎龄（周）体重(g)出生日期检查日期初筛结果复筛结果联系电话家庭住址邮编OAE(DP)OAE(DP)AABR检查日期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1、“筛查编号”填写所在县第一个字的拼音+年+月+日+编号2、“初筛结果”项填写方法：“pass”表示双耳均“通过”；“L:refer”表示“左耳未通过”；“refer”表示双耳均未“通过”3、”病房”选项－可填写“产科”或“儿科”“NICU4、每次发出的工作表命名方式：筛查年月日至筛查年月日，例如200902085、表格不能出现“空项”，暂时填写“无”。6、“AABR”项未开展或已开展但未检查可填写“未开展”“未检查”新生儿听力筛查和检测季报表填表单位： 　年　 第 季度月份初筛数（人）初筛结果复查数复查结果未通过数中已转诊人数通过数（人）未通过数（人）总数（人）本院所复查数外院所复查数通过数（人）未通过数（人）合计填表说明：①本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。②复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。甘肃省听力筛查转诊单编号姓名性别出生日期年龄电话地址初筛结果初筛方法初筛日期复筛结果复筛方法复筛日期转诊医院转诊人因转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。就诊地点：兰州市萃英门82号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。就诊检查诊断咨询电话：0931-8942310E-mail:angel-nurse@126.com联系人：刘晓雯、程世红公交乘车路线：1、兰州市（汽车东站）：可乘坐公交6路、75路西关什字下车。2、兰州站（火车站）：可乘坐公交102路、6路西关什字兰大二院下车。听力学检查前注意事项：1、请家长务必提前打电话预约听力学检查时间。2、为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必须减少睡眠时间，称好体重。新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单检查单位： 编号：家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时初查日期： 　年 月 日 时复查日期： 　年 月 日 时检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE）2.快速脑干诱发电位（AABR）检查结果：右耳（1）通过（2）未通过 左耳（1）通过（2）未通过意见：１．通过２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。 检查者签名： 报告时间： 年 月 日备注：1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！听力障碍儿童个案登记表一、一般情况姓名：性别： 民族出生日期：年月日；年龄：岁月天小时家庭住址：邮编：联系电话：父亲姓名：年龄：岁 职业：母亲姓名：年龄：岁 职业：二、筛查方法： 筛查时间：年月日三、筛查结果：⒈左耳未通过 ⒉右耳未通过 ⒊双耳均未通过四、个人情况：⒈出生情况：第胎，第产，出生体重（Kg），单胎／双胎／多胎⒉分娩方式：顺产／早产／足月产／过期产／负压吸引／产钳／剖宫产⒊出生缺陷：无、有（详述）⒋胎儿窘迫：无、有 Apgar评分1分钟5分钟⒌产伤：无、有（产伤部位）⒍羊水：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度⒎异常分娩：无 臀位 脐带绕颈 胎膜早破 ⒏头颅、五官畸形：无、有（畸形部位）⒐出生后感染：无 有 病因病程⒑出生