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正视血清与血浆的差异李邦涛汤旭东文志斌贺石林（中南大学湘雅医学院生理学系长沙 410078?关键词：血液；血浆；血清；临床检验；医学科研在维持机体内环境稳态中，循环血液起着关键作用。血液成份的变化在疾病诊断与疗效判断中十分重要。因此，采用血清、血浆或全血，是一个涉及临床医疗与科研质量的重要问题。WHO于2002年邀请41位专家进行专题研讨，并发表了一个报告，比较详尽地评述了血清、不同抗凝剂制备的血浆和全血在常用临床检验中的应用，并介绍了各种血标本相关指标的稳定条件。近20年来，许多学者在这一领域已进行了大量工作。虽然我国也有人开始注意这一问题，但还不够重视。例如，血糖测定，WHO推荐使用EDTA抗凝全血，肝素抗凝全血需谨慎应用；但明确指出不宜使用血清，否则测定值偏低。北美与欧洲很少采用血清测定血糖。但我国不少检验医学书籍仍然推荐使用血清，甚至在高等医学院校教材中推荐使用血清（浆）标本，将两者视同相等。产生这些不妥的原因，主要与生理学和生物化学教学中长期强调血清是缺乏纤维蛋白原的血浆所致。因此，明确血清与血浆的重要差别是非常必要的。一、凝血过程引起血液内组分的系列变化全血、血浆及血清三者存在明显差异。问题较多的是对血浆与血清差别的认识。一般认为血清是无纤维蛋白原的血浆，显然这是不正确的。实际上，凝血过程涉及的变化是多方面的。?1 凝血因子的变化：凝血过程是一系列酶促反应，多个丝氨酸蛋白酶原转变成酶，同时释放一些激活肽（如FⅨ激活肽、FⅩ激活肽、凝血酶原片断1+2）。辅因子也被活化，同时释放FⅧ B区和FⅤB区。正常体内凝血反应的终点标志是可溶性纤维蛋白单体复合物转变成为不溶性纤维蛋白，在此过程中纤维蛋白原脱下肽A和肽B。此外，凝血过程中凝血酶原转变成为中间凝血酶（meizothrombin）和α－凝血酶，两者均具有促凝作用。但在后续阶段α－凝血酶逐步成为β－和γ－凝血酶，从而丧失酶活性。此外，FⅩШa在催化纤维蛋白单体交联时释放NH3，这些变化在血浆中是不存在的，仅在血清中得到充分的反映。2 血小板的活化：凝血酶是血小板活化的强诱导物。血小板受到凝血酶刺激，就会产生聚集与释放反应。致密体主要释放Ca2+、ADP、ATP、5－羟色胺、焦磷酸盐和锌等物质。致密管道系统除释放Ca2+外，还通过环氧化酶合成血栓素A2（TXA2）。α颗粒可以释放数百种蛋白，主要包括黏附分子（如纤连素、vWF、凝血酶敏感蛋白、P－选择素、多聚素、外连素等），多种生长因子、凝血有关因子（如纤维蛋白原、FV、FⅪ、高分子量激肽原HMWK、C1抑制物、蛋白S、PAI－1、α2－纤溶酶抑制物等）以及神经特导性烯醇化酶。新近以蛋白组学方法研究表明凝血酶激活的分泌组（secreteome）包括300余种蛋白，其中82种蛋白较常出现，但只有40%是已知的，60%是未知的。血小板溶酶体颗粒内含多种溶酶，诸如β－葡萄糖醛酸酶、组织蛋白酶D、芳基硫酸酯酶、β－乙糖胺酶、β－半乳糖酐酶、肝素酶、甘油磷酸酶、纤溶酶、胶原酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶以及神经原特异性烯醇化酶等，在凝血酶刺激下，这些溶酶均可释放出来。在体外凝血过程中，局部存在高浓度的凝血酶，还可引起血小板解体，数以千计的血小板组成蛋白都会出现在血清中。3 抗凝物质的变化：正常体内存在多种抗凝物质。血中一旦出现丝氨酸蛋白酶，丝氨酸蛋白酶抑制物（serpins）立即与之结合，故血清中存在较多抗凝血酶与凝血酶、FⅩa、FⅨa、FⅪa等复合物、蛋白Z/蛋白Z依赖性蛋白酶抑制物/FⅩa复合物、α1抗胰蛋白酶－FⅩa复合物以及组织因子途径抑制物（TFPI）－FⅩa复合物。倘若使用的容器是玻璃试管，由于存在带负电荷表面接触激活，则可出现C1抑制物与FⅫa和激肽释放酶结合的复合物，以及α 2－巨球蛋白－激肽释放酶复合物。所以血清中存在较多的酶－酶抑制物复合物。4 纤溶物质的改变：收集血液时使用玻璃试管或向中性塑料试管中加入硅土类促凝剂，带负电荷的异物表面可使FⅫ接触激活。在HMWK存在条件下，FⅫa将激肽释放酶原激活成为激肽释放酶。该酶能使血中单链尿激酶转变成为双链尿激酶，双链尿激酶可使纤溶酶原激活成为纤溶酶。后者与α2－纤溶酶抑制物可以形成复合物（PAP）。但若纤溶酶活性超过抗纤溶酶的中和能力，则纤溶酶可使纤维蛋白（原）降解成为一系列大小不等的降解产物。此外，纤维蛋白能与纤溶酶原和tPA结合，故血清中纤溶酶原与tPA含量均较血浆为低。5 白细胞的反应：凝血过程对白细胞具有明显激动作用，除引起单核细胞表达促炎性介质（如IL－6，TNFα、IL－1、MCP－1等）外，还可刺激中性粒细胞释放组织蛋白酶G和弹性蛋白酶，这两种酶可引起血小板α－6－岩藻糖基转移酶。此外，凝血酶还可诱导中性粒细胞释放组织激肽释放酶，该酶也可引起激肽生成。此外