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BMJ 病例解析：哮喘伴肾功能损害一例英国伦敦皇家自由医院肾内科对一例哮喘与肾功能损害并存的老年患者进行了回顾性分析，病例报告发表在近期的 BMJ 杂志上。病例介绍患 者，男性，77 岁，因突然昏倒而就诊。此前患者已有呼吸困难、乏力和肌痛 3 周，既往有高血压病史 10 年。7 年前曾接受鼻息肉切除术，前不久还曾被诊断患有哮喘。患者所用的处方药包括：坎地沙坦，每日 4 mg；依那普利，每日 20 mg；丙酸倍氯米松，200 μg，每日 2 次；并按需使用沙丁胺醇。患者近期没有改变上述药物的用法、用量，也没有使用非甾体类抗炎药或草药。查体：血压 156/88 mmHg，体温 36.8℃，肺部有不同音调的哮鸣音，颈静脉压升高（胸骨角上 5 厘米），双侧踝关节轻度水肿。血液检查示其肾功能受损，血肌酐值为 691μmol/L（参考范围 60-110），尿素为 46.2 mmol/L（3.0-6.2）。而两个月前患者的血肌酐值为 102μmol/L，尿素为 3 mmol/L。其他检验结果显示：血红蛋白 99 g/L（135-180），红细胞平均体积 89.9FL（78-100），白细胞计数 11.52×109/L（4.0-11.0），中性粒细胞 9.38×109/L（2.0-7.5×109/L；81.4%），淋巴细胞 0.37×109/L（1.0-4.5;3.2%），单核细胞 0.29×109/L（0.2-0.8；2.5%），嗜酸性粒细胞 1.46×109/L（0.04-0.4；12.7%），嗜碱性粒细胞 0×109/L（＜0.1；0%），血小板 228×109/L（150-400），C 反应蛋白 857.16nmol/L（＜47.62），红细胞沉降率为 115 mm/h（＜30）。血 清或尿液电泳检查没有发现异常蛋白，乙型肝炎、丙型肝炎、HIV 血清学检测均为阴性。尿液检查显示尿蛋白为阳性（尿蛋白 / 肌酐比为 170 mg/mmol，＜30），潜血也为阳性（3 +，试纸测试）。胸部平片显示其肺野清晰、心影正常。超声检查显示：肾脏大小正常，尿路通畅，肾皮、髓界限清楚。在行进一步检查以明确诊断之前，患者已先行开始了血液透析治疗。问题1. 最可能的诊断是什么？2. 还应做哪些评估与检查？3. 怎样治疗？4. 预后怎样？病例解析及讨论1. 最可能的诊断是什么？根据患者的哮喘和鼻息肉病史、嗜酸性粒细胞增多、严重肾功能损害等表现，最可能的诊断是：伴有肾损害的嗜酸性肉芽肿血管炎（EGPA，此前也被称为 Churg-Strauss 综合征）。EGPA 是一种系统性小血管坏死性血管炎，公认的特征是患者存在嗜酸性粒细胞增多、反应性气道疾病、鼻息肉、并伴有神经系统（通常是多发性神经炎）、胃肠道、心肌和肾脏受累的表现。2012 年的 Chapel Hill 共识将 EGPA 定义为一种富含嗜酸性粒细胞和坏死性肉芽肿的炎症，主要影响中小血管，并与患者的哮喘和嗜酸性粒细胞增多相关。美国风湿病协会的诊断标准规定，患者至少需 存在下列表现中的 4 种：哮喘、嗜酸性粒细胞大于 10%、神经病变、非固定的肺部浸润性病变、副鼻窦异常、以及血管外嗜酸性粒细胞浸润。该标准的诊断敏感性和特异性分别为 85% 和 99.7%。大多数 EGPA 患者都有乏力和发热等非特异性症状。几乎所有的患者都存在反应性气道疾病病史，并以晚发性哮喘最为常见。此外，约 70% 的患者有过敏性鼻炎或鼻息肉病史。典型的实验室检查结果包括：正常红细胞性贫血、循环血内嗜酸性粒细胞明显增多，并伴有急性期的红细胞沉降率及 C 反应蛋白升高等。该病肾脏受累较为罕见。一项涉及 383 例患者的前瞻性研究显示，尿蛋白大于 1 g/ 天的患者只有 49 例，而出现肾功能不全者仅 11 例（其定义为血清肌酐＞140μmol/L）。2. 还应做哪些评估与检查？EGPA 是一种多系统疾病，因此，有必要明确患者是否存在神经系统、胃肠道、以及心脏受累。此外，自身免疫性疾病筛查，包括抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测 等，也存在相应指证。确诊需要进行肾活检。EGPA 肾脏病变的组织学特点可表现为：新月体肾炎、节段性坏死、以及伴有嗜酸性粒细胞浸润的间质性炎症等。EGPA 是一种多系统疾病，所以，应查找患者有无心脏、胃肠道、皮肤或神经系统受累的证据。在具有临床指证的情况下，应考虑对患者进行心电图、超声心动图、内镜以及神经传导检查等方面的进一步检查。2012 年的 Chapel Hill 共识将 EGPA 分类为 ANCA 相关性血管炎（AAV）。ANCA 是针对中性粒细胞和单核细胞细胞内自身抗原的抗体，属典型的 IgG 自身抗体。在免疫荧光染色的基础上，ANCA 又可进一步细分为以下 2 种亚型：细胞质型（通常是针对丝氨酸蛋白酶