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KDIGO慢性肾脏病丙肝感染指南解读 四川省人民医院肾脏科 何 强 HCV Prevalence by Selected Groups United States 流行病学 KDIGO Clinical Practice Guidelines 第一部分：CKD患者HCV检测和评价 哪些CKD患者应当接受HCV检测 建议CKD患者接受HCV感染的检测(弱) 维持性血液透析患者(5期透析患者)和等待肾移植患者应接受HCV感染的检测(强) 第一部分：维持性血液透析患者HCV感染的检测 EIA法的特异性与敏感性的近似估计模型 第二部分：CKD患者HCV感染的治疗 感染HCV的CKD患者的抗病毒药物治疗评价 建议对感染HCV的CKD患者进行抗病毒治疗评价(弱) 建议根据抗病毒治疗的潜在益处和危险性决定是否治疗和如何治疗,这些潜在的益处和危险性包括预期的生存期,是否需要肾移植以及可能发生的并发症(弱) CKD患者(肾移植受者除外)发生急性HCV感染时,不建议予以12周的观察期来判定是否会出现自发病毒清除,而应立即行抗病毒治疗(弱) 建议对HCV感染的肾移植患者进行抗病毒治疗(弱) 对于HCV感染的肾移植受者,以干扰素为基础的治疗易导致移植物排斥(包括纤维淤胆性肝炎及危及生命的血管炎),建议仅仅在治疗益处明确超过这些不良后果时给予治疗(弱) 建议对HCV相关的肾小球肾炎患者进行抗病毒治疗(弱) 第二部分：CKD患者HCV感染的治疗 CKD患者抗HCV治疗应答的监测 建议以持续病毒学应答(SVR)作为抗病毒治疗取得应答的标准,即抗病毒治疗结束后6个月HCV RNA仍保持清除状态(弱) 如果取得SVR,建议每年检测1次病毒核酸,以确保患者的无病毒血症(弱),对于维持血液透析的患者,建议每6个月重复检测病毒核酸1次(弱) 所有HCV感染的CKD患者,不论是否出现治疗应答,都应对其随访HCV相关的并发症(强),对有明确临床或者组织学证据的肝硬化患者,应当每6个月随访1次(强),建议对无肝硬化的患者每年随访1次(弱) 第二部分：CKD患者HCV感染的治疗 根据CKD分期决定HCV感染的治疗 对于CKD 1期和2期的HCV感染患者,建议与普通的HCV感染者治疗一样,可采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗(弱),建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量(弱) CKD 3期.4期和非透析的5期HCV感染患者,建议采用单剂聚乙二醇干扰素治疗,并根据肾功能水平调节剂量(弱) 对于CKD 5期的维持血液透析HCV感染者,当肾小球滤过率(GFR)低于15 ml/(min·1.73m2)时,建议采用普通干扰素单独治疗并根据GFR调整剂量(弱) 对于HCV感染的肾移植受者,且其抗病毒治疗的益处明确超过危险性时(参见指南2.1.5),建议采用普通干扰素单独治疗(弱) 根据CKD分期决定HCV治疗 不同Ccr血中病毒唑浓度与剂量的关系 Antibody to HCV testing and prevalence among MHD, 1992–2002, United States. Prevalence and seroconversion rates, by country The mean time on ESRD was 4.9 years, with a standard deviation of 5.4 years. HCV Rate of death in MHD HCV Cause of death in MHD 第三部分：血液透析中心HCV传播的预防 不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施(弱) 不推荐HCV感染患者专用透析机(中) 在血液透析器复用的透析中心.在HCV患者透析器复用不可避免情况下.建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用(弱) 透析器复用对HCV的影响 加强干预对HCV在透析中心传播的影响 比利时：15个中心,963例病人 没有采取隔离措施,也没有专设机器 其中10个中心在2次透析间期没有消毒 另外5个中心在两班透析间消毒 加强干预对HCV在透析中心传播的影响 HCV年阳转率(18月) 5个进行两班间消毒的单位:2.2% 10个未进行两班间消毒的单位:1.1% 在随后的两个18个月观察中,进一步加强感染防护措施,总发病率从1.4%降至0.56%,再从0.56%降至0%. 反渗感染的可能 病毒36-62nm,透析器膜孔50-150埃 反渗导致感染三个条件 病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧(不可能) 病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是单向流动的(不可能) 第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧(不可能) 如果透析器破膜血泄漏到透析液