重型颅脑损伤的护理查房—培训课件.pptVIP

重度颅脑损伤病人的护理 病史介绍 21床 江晓梅 性别 女 年龄 38 岁，患者因车祸致头及全身多处外伤1小时于2016年8月16日15:00入院。T 36 P72 R18 BP121 /75 SPO2 98% 神志呈浅昏迷状态。双侧瞳孔直径约2.5mm 对光反射灵敏。左前额可扪及一约3平方厘米大小血肿 右外耳道可见新鲜血液流出。右小腿有一约10cm左右撕裂口已在骨科行清创缝合，治疗予以 ：吸氧，心电监护，保留导尿， 病重通知，脱水，降低颅内压，止血等对症处理。 头颅CT示：左侧颞部硬膜下血肿，右侧颞部硬膜外血肿， 右侧颞骨骨折。 病程记录 疾病相关知识 疾病相关知识 硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿(伤后3天以内)、亚急性硬膜下血肿(伤后3天至3周内发生)和慢性硬膜下血肿(伤后3周以上)。 疾病相关知识 硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有密切关系。 病因及临床表现 颅脑损伤的分型 1、轻型 (1)伤后昏迷时间O～30分钟； (2)有轻微头痛、头晕等自觉症状； (3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。 2、中型 (1)伤后昏迷时间12小时以内； (2)有轻微的神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。 3、重型 (1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷； (2)有明显神经系统阳性体征； (3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 4、特重型 (1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等； (2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 重度颅脑损伤患者的护理与观察综述重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 常规护理严密观察病情生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。 意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。 瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。 实验室检查 头颅CT是首选检查 头颅MRT 较CT更清晰 DSA 可显示位置形态及分布 观察要点 1 意识状态的观察 意识的改变提示病情的轻重，重型颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍，护士可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼情况来判断患者意识障碍程度，护士可通过对话来了解患者的辨识力、记忆力、计算力及思维抽象能力，以便对病情做出正确估计。如躁动患者突然安静、昏睡应怀疑病情恶化或是否用过镇静剂、抗癫痫药物;如昏迷患者做口腔护理时出现吞咽反射、躲避动作等，提示病情好转。 2 观察瞳孔的变化 瞳孔的观察，是病情观察的重要项目之一。对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。观察时要用聚光的光源，注意双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射灵敏是否对称，一般每15～30 min观察1次，并做好记录。 观察要点 3 观察生命体征的变化 血压可以反映颅内压的改变，血压逐渐升高，脉搏慢而有力，呼吸深大提示颅内压增高。多见于颅内血肿、脑水肿、急性脑肿胀等;如呼吸次数明显减慢，出现鼾声、叹息、抽泣样呼吸提示病危。体温升高，提示有体温调节中枢障碍或感染。单项指标的异常应寻找原因，几项指标同时改变，须警惕是否为颅内血肿引起的颅内压增高所致。 4 观察心电图的变化 重型颅脑损伤病情重，病势急，而且对心脏的影响极为严重。床边用心电监护发现，心电图与脑外伤的严重程度成正比。脑外伤越重，心电图异常发生的越早，死亡率也越高。因此，对重型颅脑损伤患者应加强心电图监护，密切观察心电图变化，注意心肌营养的支持，保护心脏功能。 观察要点 5 观察急性期有无合并消化道出血 严重脑损害的病人，易发生急性胃黏膜病变导致上消化道或胃出血，最为常见，在损伤后7~15天，也有在损伤后数小时因大量呕血导致死亡。应注意观察大便及呕吐物颜色，如有异常及时送检，并报告医生采取措施。