第四节 再生障碍性贫血(再障).pptVIP

第四节 再生障碍性贫血 教学目的与要求 1、 掌握本病临床表现、诊断依据、治疗。 2、 熟悉本病的鉴别诊断。 3、了解本病的有关发病因素，发病机理。 一、概 述 定义：再生障碍性贫血（简称再障）是一种多能干细胞疾病，其特征为造血细胞缺乏，骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血液中全血细胞减少，临床上常出现较重的贫血，感染和出血。 流行病学：再障是一种比较常见的造血系统疾患，国内目前虽缺乏全面调查，但据近年河南平顶山市和黑龙江牡丹江地区的普查结果，其发病率在人口中分别为1.87/10万及2.1/10万。患者以青壮年占绝大多数，男性多于女性。 二、病因学 约半数以上病例因找不到明显的病因，称为原发性再障。 部分病例显然由于化学、物理或生物因素对骨髓的毒性作用所引起，称为继发性再障。 最常见的原因是药用工业或生活中接触到化学物质的中毒或过敏，其次是各种形式的电离辐射，较少见的病毒感染和免疫反应等引起继发性再障的原因如下： （一）药物及化学物质　 1、药物：最常见的致病因素 1）与剂量有关，只要所接触的剂量较大，任何人均能发生骨髓再生障碍，如氮芥、环磷酰胺、6－巯嘌呤、马利兰等抗肿瘤药物；一般是可逆的；预后较好。 2）与剂量无关：如氯霉素、保泰松、磺胺类等药物；一般是不可逆的；预后较差。 氯霉素是药物引起再障中最多见的病因。 2、化学毒物：苯是工业用化学物品中用途最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似与剂量无关，可能是一种特异性反应，不过长期与苯每天接触比一次大剂量接触的危险性更大。偶尔可以与苯已停止接触后数月甚至数年才出现骨髓抑制现象。 （二）物理因素　 各种电离辐射如X线、放射性同位素等除了损伤造血干细胞还可损伤造血微环境，影响干细胞的增殖和分化。损伤程度与接触核辐射剂量有关。 （三）生物因素　 再障可以发生于病毒性肝炎之后，丙、乙二型肝炎均可致病。约10－20％年轻患者在全血细胞减少6周以前有肝炎史。这种病例往往比较严重。通常认为有关的病毒既能影响肝脏，又能影响骨髓，所谓原发性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。 （四）其它　 再障可发生于妊娠时，分娩后贫血减轻或缓解。近年发现有少数再障病人的红细胞对补体敏感，也有少数阵发睡眠性血红蛋白尿病例最后逐渐演变成典型的再障。 三、发病机制： 1、造血干细胞缺陷：（种子 seed） 干细胞具有自我复制和分化作用。再障骨髓的造血干细胞数量减少，CD34阳性细胞和长期培养起始细胞明显减少或缺如。 2、造血微环境缺陷：（土壤 soil） 造血干细胞赖以生存和发育的环境。 造血微环境创造了干细胞增殖、分化所必须的条件。 3、免疫功能紊乱：(虫子 worm) 约半数患者T细胞亚群分布异常 Th/Ts（Th辅助细胞生长/Ts抑制细胞生长）明显低于正常人，使得骨髓细胞生长被抑制，临床应用免疫抑制剂治疗再障有确切效果。 四、临床表现： 主要表现为进行性贫血、出血、感染。 临床根据严重程度分急性和慢性。 急性再障：AAA：少见；起病急；病程短，平均8个月；出血感染突出，贫血早期轻，但进行性加重；治疗效果差，约1/3—1/2患者于数月—1年内死亡，常死于出血或感染。 慢性再障：CAA：多见；起病缓慢；病程长，数年，个别可急性发作；贫血是首发和主要表现，出血轻，严重感染少见；慢性再障治疗后约80%患者病情缓解，但仍有不少患者病情迁延不愈，少数患者能完全恢复。 五、实验室检查 1、血象：全血细胞减少，少数患者可见二系细胞减少，网织红细胞降低。 2、骨髓象： 急性：骨髓增生减低或重度减低，有核细胞显著减少，主要是粒及红系细胞减少，巨核细胞减少或消失。淋巴细胞比例增多，非造血细胞如浆细胞、组织细胞和组织嗜硷细胞增多。 慢性：至少要有一个部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活跃，红系和粒系细胞减少不一定很明显，甚至可以增多，但巨核细胞仍减少，一般慢性病例应该多部位骨髓穿刺，同时作骨髓活检。 3、骨髓活检　 骨髓活检病理切片上造血组织显著减少，代替以脂肪组织（红髓黄变），其间有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞分布在疏松的间质中。 六、诊断及鉴别诊断 本病诊断主要根据临床上有进行性贫血，出血及易感染之表现；全血细胞减少，网织红细胞减少，并能除外引起上述血液或骨髓改变的其他疾病。诊断明确后注意寻找可能的发病因素。 诊断标准：（1987年我国再障会议商定） 1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少 2）一般无脾脏大 3）骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检）。 4）能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血等。 5）一般抗贫血药物治疗无效。 急