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类风湿关节炎诊断和规范化治疗
类风湿关节炎 慢性对称性关节病变为特征 全身多系统受累 致残性自身免疫病 1 任何年龄,30-50岁多发 2 男女之比 1:3 3 患病率:0.2-1%,近500万 4 预后因治疗而异 我国RA现状 1. 86.5%患者使用缓解病情抗风湿药(DMARD)治疗。 2. 41.8%患者曾经使用激素治疗。 3. 10%患者曾经使用生物制剂治疗。 4. 13.5%患者从未接受过正规治疗。 5. 临床缓解率仅8.6%~25.2% 。 6. 多数患者处于疾病活动状态,最终会出现残疾。 7. 致残性高: 不治疗75%在3年内有关节畸形 误治疗现象普遍一项全国多中心研究(北大人民医院) 未用DMARDs 39% 规范应用44% 未规范应用过44% 通常侵犯的关节 RA足 类风湿结节 诊 断 标 准 诊 断 诊断标准 ( 一 ) 1987年ACR标准是一个以临床表现为主的诊断标准,不太适用诊断早期RA 。 诊断标准 (二) 2010年ACR/EULAR RA诊断标准 新标准的特异性较低,而且出现了1/5病例的假阳性诊断 。 E--RA 类风湿关节炎的诊断 1 临床表现为主 (1)关节炎的特点 腕,近端指间关节,掌指关节等 (2)全身表现 晨僵,皮下结节 (3)不典型及特殊类型的RA 早期,单关节, 不对称 2 辅助检查为辅 (1)RF,抗CCP抗体等 (2)免疫球蛋白升高 (3)遗传标记 DR4/DR1 (4)影像学 3 正确运用诊断标准 RA治疗目标 RA治疗的缓解应包括三个层次临床缓解 ACR/DAS标准, 正常的急性期反应, 无临床上的滑膜炎影像学缓解 结构损伤无进展功能缓解 回归社会 正常生活 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 治疗RA策略的转变 TNFa阻滞剂 依那西普(益赛普)25mg(H) Biw, 3-6个月,后逐渐减量 英夫利昔单抗(infliximab) 阿达木单抗(adalimumab) IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 等…… 达标控制 (Tight control) 达标控制的药物 MTX:核心药物(Anchor drug) 其它DMARDs:LEF肯定有效,HCQ和SSZ用于联合方案 生物制剂:TNFa抑制剂首选,IL-6抑制剂 短期合理使用皮质激素,不再主张小剂量长期使用 2013 EULAR关于类风湿关节炎治疗的推荐意见 1.确诊RA后应尽早开始DMARDs治疗。 2.治疗目标是缓解病情或降低疾病活动性。 3.每1-3月监测,3个月未能获得缓解,或者治疗最多达6个月却未能达到治疗目标,应调整治疗方案。 4.甲氨蝶呤应成为活动性患者治疗策略组成部分。5. 甲氨蝶呤禁忌证或不能耐受时,可考虑将柳氮磺胺吡啶或来氟米特纳入治疗方案。6.早期采用传统DMARDs联合治疗,是初始甲氨蝶呤单药治疗的合理替代选择。 7. 小剂量糖皮质激素作为初始治疗的一部分,最多用至6个月;在临床可行的情况下,应尽可能快地减少剂量。 8. 如未能达到治疗目标,可考虑改用另一种合成性DMARD方案;如患者具有不良预后特征,可考虑加用1种生物性DMARD。 9. 患者对传统DMARDs治疗(伴或不伴同步糖皮质激素治疗)的应答不充分,应在甲氨蝶呤治疗基础上加用1种生物性DMARD(TNF抑制剂、阿巴西普或托珠单抗)。 10. 对生物性DMARD应答不充分的患者应转为使用另一种生物性DMARD。第一种TNF抑制剂治疗失败的患者可改用另一种TNF抑制剂。 11. 对于生物性DMARD治疗失败的患者,可考虑Tofacitinib治疗。 12. 对于持续缓解的患者,首先应减少皮质激素的用量。如缓解仍能维持,可减生物性DMARD治疗,尤其是同时还使用至少1种合成性DMARD时。 13. 对持久、长期缓解的患者,可由医生与其商议是否减少传统合成性DMARD的剂量。14. 在调整治疗时,应考虑到结构性损害进展、合并症、安全性以及疾病活动性等因素。 哪些病人应该考虑用TNF拮抗剂治疗? RA 初始DM
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