医疗质量控制—培训课件.pptVIP

病历质量管理 项目 质控指标 基本要求 分值 扣分原因 得分 4.1严格执行《病历书写规范》，努力提高病历质量 1.严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时完成死亡记录，住院满1个月需进行阶段小结，并有住院30日以上总结分析。 查现病历，未在规定时间内完成相应记录的，发现一次均不得分。 15 2.严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。 查现病历，一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的情况均不得分。 15 项目 质控指标 基本要求 分值 扣分原因 得分 4.1严格执行《病历书写规范》，努力提高病历质量 3.严格执行卫生部病历的相关规 定，妥善保存病历，不得泄密。 出现泄密或相关病历 资料遗失的情节严重 者不得分。 10 4.严格按照《病历书写规范》要求 进行病历书写。（详见病历质量督 查表） 查归档病历，参照病 历评分表进行打分， 平均后得出此分值， 凡出现丙级病历者该 项一票否决。 50 5.科室负责对患者进行病情评估管 理。患者评估的结果应在住院病历 中有记录，用于指导对患者的诊疗 活动。 抽查无患者病情评估 不得分，住院病历中 无记录不得分，记录 不完善的1份扣1分。 10 病