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上肢骨、关节损伤 第一节 锁骨骨折 锁骨干较细，有弯曲呈 “S” 形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内端与胸骨相联构成胸锁关节，外侧与肩 峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一联系支架。 病因与分类 锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导 至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。直接暴力常由胸上 方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤。根据暴力作用的大小、方 向等，骨折可发生在锁骨外端，有时合并肩锁关节脱位。骨折更多发生在锁骨中分，锁骨外端骨折常因肩部的重力 作用，使骨折远端向下移位，近端向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。锁骨中段骨折后，由于胸锁 乳突肌的牵拉，使骨折近端向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端 向前、下移位，并有重叠移位。儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎形骨折。锁骨发生开放性骨折的 机会较少。 临床表现和诊断 锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧 手拖住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移位而导致的疼痛。头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端 活动而导致疼痛。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出 正确诊断。 治疗 1. 儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢 3-6 周即可活动。 2. 有移位的中段骨折，采用手法复位，横形 8 字绷带固定。 手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外 旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈 “8” 字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外 展位置 ( 图 3 － 15) 。 固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。 3 ～ 4 周拆除。锁骨骨折复 位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。 术后严密观察双上肢血循环及感觉运动功能，若出现患肢肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定。术后 1 周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带移位，因此复位后 2 周内应经常检查固定是 否可靠，及时调整固定的松紧度。 3. 在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①病人不能忍受 8 字绷带固定的痛苦；②复位后再移位，影响外 观；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤陈旧骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。切开复位 时， 应根据骨折部位、 骨折类型及移位情况选用钢板、 螺钉或克氏针固定。 在选用钢板时， 要按锁骨形状预弯处理， 并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。 第二节 肩关节脱位 解剖概要 肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节，部分关节内存在纤维软骨盘。关 节面多呈垂直方向，关节囊薄弱，由周围的韧带维持其稳定性。 病因与分类 肩锁关节脱位十分常见， 多见于青年。 暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因， 以直接暴力更多见。 肩峰受到打击时，肩峰及肩胛骨猛然向下，使关节囊及周围韧带断裂而发生脱位。当跌倒时，肩部着地，力传导至 肩锁关节而发生脱位，为间接暴力所致。依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、断裂、韧带挫伤、部分断裂、完 全断裂或斯托骨折、半脱位或完全脱位。根据损伤程度，可将肩锁关节脱位分为三型。 Ⅰ型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。 Ⅱ型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。 Ⅲ型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位。 临床表现和诊断 Ⅰ型：肩部有打击或跌倒受伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。局部压痛明显。肩锁关节 X 线 拍片未发现明显移位。 Ⅱ型： 除有Ⅰ型的临床表现和体征外， 用手指按压锁骨外端有弹性感。 X 线拍片或在患手握重物 4-6Kg 时拍片， 可见锁骨外端向上撬起，为半脱位。 Ⅲ型：除Ⅰ型的临床表现和体征外，肩外上方肿胀严重，与对侧比较有时可发现患侧明显高起，按压时弹性感 更加明显，肩关节活动受限。 X 线拍片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位。 治疗 对于Ⅰ型损伤， 用三角巾悬吊患肢 2-3 周后开始活动肩关节， 可获得较好功能。 Ⅱ型损伤有学者主张手法复位、 加垫外固