DRGS相关知识培训.ppt

医疗保险的常见支付方式 按服务项目付费：是我国一直沿用最广泛的医疗费用结算方式，是按医疗机构提供的服务项目和数量支付医疗服务费用的形式，属于“后付制”。 按病种的预付费：也称为诊断相关分组—预付款制度。是根据国际疾病分类方法，将住院患者按照诊断分在不同的DRGs组，对每个组分别定价，医疗保险机构（或患者）在诊疗全过程中一次性向医院支付该组制定价格的费用。目前国际上认为它是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。 医疗保险的常见支付方式 总额预付：由政府部门或医疗保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准（如服务的人数群、医院的服务量包括门诊人次住院人次费用等）确定某一医疗机构一定时期的预算总额。 DRGs—PPS 基于诊断相关组的预付费制度（DRGs—PPS）：是一种按诊断、手术操作及病情进行的病例分类，依据社会经济发展水平制定预算和支付的管理系统。 DRGs的目的是提高临床服务的可比性，适用于急危重短期住院病例管理，信息来源于病历首页，采用国际疾病分类（ICD-10）和国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）标准，根据病情和资源消耗对病例进行组合，通常分为600-1000组。 DRGs—PPS PPS是依据社会经济发展水平（人均国内生产值）、医疗保险缴费水平确定社会医疗服务预算总额，根据各病例组社会平均成本计算权重，并通过调整资源结构来调整权重达到提高资源使用的效率，同时评级服务的结果，以促进质量的提高。 DRGs—PPS的宗旨是将资源使用和选择权还给服务的主体，即广大的医务人员，使之有更多的创新机会，降低资源消耗，增加产出；但同时也提出了挑战，即如何保证质量的同时早诊断、早治疗，提高治愈率，降低成本，创造自己的品牌。 BJ-DRGs在医保支付的应用 DRGs在定额支付应用 DRGs在总额预付应用 DRGs在新农合综合支付方式应用 不同医疗费用支付方式的比较 支付方式一览 单病种付费 DRGs是一种病例组合方式，它以出院病历首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、合并症/并发症、年龄、性别、出院转归等诸多因素的影响，将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，分门别类归入不同的组。 病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性对DRGs的分组十分关键。 2001年，前卫生部下发了《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 2011年，前卫生部下发了《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 2016年，国家卫计委下发了《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》 国家版病案首页还不能完全满足数据需要，各地又增加了病案首页附页 包括医疗资源的消耗情况，如重症监护进入、转出时间，呼吸机使用时间、肿瘤分期等。 我们医院也增加了附页，除了为DRGs的应用做好准备更多的是为了等级医院评审数据的提取。 卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知卫办医管函〔2011〕683号 《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）以及国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部等四部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号） 关于推进按病种收费工作的通知 （发改价格[2017]68号）--链接 卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知 卫办医管函〔2011〕683号 病案室郝志芳 内容 DRGs的国内外发展 1 DRGs常用术语 2 DRGs分组 3 4 5 6 DRGs的应用 解读卫计委文件精神 国际DRGs发展 年代 地区 内容 1967 美国耶鲁大学统计学家 从相对单纯的疾病分类组合拓展到所周疾病及手术和操作，形成雏形 20世纪70年代 统计学家和临床专家 资源消耗纳入研究 1983 美国国会立法 实行预付费制度，催生了临床路径的管理方式 2003 25个发达国家加入 本土化研究，形成了DRGs家族 国内DRGs发展 年代 地区 内容 2008 北京市成立研究小组 对DRGs进行本土化，成功开发分组器 2009 北京市卫生局 应用于该地区医院绩效评价、临床重点专科评价、对口支援等 2011 北京市人力资源和社保局 启动DRGs付费试点 国内DRGs发展 年代 地区 内容 2012 DRGs-pps项目组 纳入北京医管所 2013 市财政资金支持 开展DRGs论证，国际疾病分类、手术和操作的研究 2014 成立北京DRGs论证专家委员会 用于北京市多家医院服务绩效评价、等级评审、医保支付、预算管理等 2017 国家发改委 关于推进按病种收费工作的通知 DRGs（Diagno