苏州市区社会化管理服务人员基本信息采集表.doc

苏州市区社会保险社会化管理服务对象基本信息采集表 填报单位（章）： 单位编号： 基本 情况 姓 名 个人编号 公民身份号码 性别 人员类别 所在社区 □本地人员： 区 街道（乡镇） 社区（村） □居外人员 政治面貌 健康状况 □健康或良好一般或较弱慢性病精神病重病残疾 特长技能 兴趣爱好 家庭状况 □特困 □低保 发挥作用情况 □从事专业技术服务 □创办经济实体 □从事社会公益活动 特殊人员情况 □孤寡老人 家庭 情况 居住 情况 现居住地 省 市 区(县) 社区(村) 路(新村) 幢(号) 联系电话 邮政编码 户口所在地 省 市 区(县) 社区(村) 路(新村) 幢(号) 所属派出所 邮政编码 配偶 情况 姓 名 公民身份号码 出生年月 工作单位 联系电话 健康状况 □健康或良好一般或较弱 目前状况 □有职业 □无职业 □离退休 家庭 主要 联系人 姓 名 公民身份号码 工作单位 联系电话 关系 详细地址及邮政编码 填报单位经办人： 居住地社区经办人： 本人签字： 经办机构经办人： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填 表 说 明 1.本表一式三份，填报单位、居住地社区、经办机构各一份。 2.本表各栏须根据社会化管理对象本人情况如实、准确、完整填写，或在相应□内打√，并经填报单位经办人、居住地社区经办人及本人签字或盖章。 3.填报单位栏：（1）退休人员填退休前原单位名称；（2）灵活就业退休和“协保”退休的人员，分别填写“灵活就业”或“协保”，并由托管其档案的就业管理机构盖章；（3） 居民养老人员户籍所在地社区征地保养人员征地所在街道