老年性血管炎治疗进展.docVIP

老年性血管炎治疗进展 ??? 系统性血管炎（systemic vascu-litis）是一组以血管壁的炎症与坏死为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点的改变而不同。系统性血管炎是风湿性疾病诊断和治疗的难点所在。目前，系统性血管炎的分类和诊断主要依据美国风湿病学会（ACR）的分类标准和Chapel Hill会议的命名和定义。根据流行病学特点，大动脉炎发病年龄45岁，30岁发病的占90%;而川崎病和过敏性紫癜等好发于儿童和青少年；老年人好发的系统性血管炎主要为巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）和抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性小血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）。本文主要介绍近年来GCA和AAV的治疗进展。??? 1 GCA??? GCA是一种以侵犯颅动脉为主的系统性血管炎，主要影响老年人，发病年龄高峰为60～80岁，且发病率随年龄增长而成倍增加，随着人口老龄化和对该疾病认识的增加，近年来，GCA的发病呈上升趋势。GCA患者血管炎最常见于主动脉弓分支血管，受累血管常呈节段性或片状分布，严重受累的血管多见于颞浅动脉、椎动脉以及眼动脉和睫后动脉，其次为颅内动脉、颅外动脉和视网膜中央动脉，可引起颞部头痛、下颌间隙性运动障碍、视力受损和脑卒中等临床表现。其中视力受损通常为不可逆性，60%患者可导致失明。GCA的治疗目标是控制炎症，改善患者症状，预防缺血性并发症（如视力受损等）发作。??? 1.1 糖皮质激素??? 在确定GCA诊断之后，应立即给予糖皮质激素初始治疗，以减少缺血性并发症的出现。初始治疗剂量通常为泼尼松30～40 mg/d，对于急性视力受损的患者，可考虑给予甲基泼尼松龙（MP）500～1000 mg/d×3冲击治疗。经过多年临床疗效观察，对大部分GCA患者，糖皮质激素可迅速缓解症状，避免视力受累进一步发展，减少失明的发生率。但大剂量激素仅用于控制症状，症状缓解后应逐渐减量，根据临床症状和红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标来调节激素用量，并小剂量（5～10 mg/d）维持数月至数年。由于GCA患者年龄较大，骨质疏松发生率高，长期应用糖皮质激素应监测骨密度，并予以维生素D和钙治疗，以减少激素不良反应。近来，Mazlumzadeh等对27例GCA患者进行双盲对照研究，14例初始采用MP冲击治疗，13例为安慰剂对照组，3 d后均采用泼尼松40 mg/d序贯治疗，在36周时，MP冲击组和对照组分别有10例和2例使用泼尼松≤5 mg/d维持治疗（P0.01），在78周时，2组患者的复发次数分别为21次和37次（P0.05）。MP冲击治疗组比对照组糖皮质激素减量更快，维持治疗时复发率更低。??? 1.2 病情缓解药和细胞毒药物??? 对于难治性、激素减量易复发的GCA患者，应考虑使用病情缓解药（DMARDs）或细胞毒药物如环磷酰胺（CTX）。近来，Mahr等对3组随机安慰剂对照研究进行荟萃分析，共有161例GCA患者，84例为甲氨喋呤（MTX）治疗组，77例为安慰剂对照组，初始大剂量糖皮质激素治疗后，给予小剂量MTX（7.5～15 mg/周）维持治疗。可以显着减少复发率，减少糖皮质激素用量，从而减少糖皮质激素引起的不良反应。而环孢素目前尚未发现对GCA患者有明显的疗效。CTX、羟氯喹等可用于GCA治疗，但缺少随机对照研究，CTX用量应根据患者身体状况及病情而定，常用0.4 g/2周，一般3～6月，病情逐渐控制后可改为4～8周用0.6 g，也可用MTX维持治疗。CTX不能耐受或肝肾功能不好者，可选用麦考酚酸酯（MMF，商品名：骁悉）1.5～2 g/d，分2次服用，一般2～3月病情缓解后可减量维持（0.5～1 g/d）。??? 1.3 抗血小板聚集和抗凝药物??? 回顾研究显示小剂量阿司匹林通过抗血小板聚集可以有效预防GCA的缺血性并发症发生[5]。Lee等[6]回顾分析了143例GCA患者，其中有68例在无缺血性并发症时接受阿司匹林、氯吡格雷或华法令治疗，另外75例患者未予抗血小板或抗凝治疗，2组患者分别有11例和36例患者出现视力受损和脑血管事件（P0.01），同时前者不增加出血风险。因此，在无禁忌证的情况下，GCA患者推荐早期予以小剂量阿司匹林或华法令抗凝治疗，但抗凝治疗时应监测凝血状况。??? 1.4 生物制剂??? 由于肿瘤坏死因子α（TNF-α）在颞动脉中表达增加，故临床医生考虑使用TNF拮抗剂如英夫利昔单抗（infliximab,商品名：类克）和阿达木单抗（adalimumab）治疗GCA。有报道认为英夫利昔单抗和阿达木单抗在GCA患者诱导缓解和维持治疗方面有效。