曳引驱动电梯年度自检报告2011517.docVIP

报告编号： 曳引驱动电梯年度自检报告 使 用 单 位： 注 册 代 码： 设 备 名 称： 设 备 类 型： 检 查 日 期： 云浮市特种设备行业协会编印 注 意 事 项 1. 本报告书用于杂物电梯的年度自行检查。 2．本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，涂改无效。 3．检查结果要求填写测量数据的要如实填写测量数据，其他定性符合要求的打“√”，不符合要求的打“×”，无此项的打“—”。 4．结论栏合格的打“√”，不符合要求的打“×”，无此项的打“—”。 5．本报告书一式三份，由特种设备监督检验机构、维护保养单位和使用单位分别保存，保存期为二年。 曳引驱动电梯年度自检报告 报告编号： 使用单位 安全管理员 使用地点 联系电话 制造单位 制造编号 使用单位代码 制造日期 使用登记证编号 维保联系人 维保单位 维保联系电话 维保有效期 自 年 月 日至 年 月 日 电梯基本情况和技术参数 注册代码 用户编号 设备类别 设备名称 规格型号 导向轮径 mm 额定载重量 kg 层站数 层 站 门 曳引轮径 mm 额定速度 m/s 控制方式 提升高度 m 钢丝绳 φ mm× 根 年 度 检 查 移 交 签 认 电梯自检意见： 检查人员签名： 日 期： 年 月 日 维保单位确认： 我公司于 年 月 日完成对电梯的年度自检，确认电梯符合国家质量及安全标准要求，特此签认电梯给业主报特种设备检验检测机构进行定期检查。 盖章： 工程负责人签名： 日 期： 年 月 日 使用单位意见： 使用单位安全管理人员签名： 日 期： 年 月 日 第6页 第1页 报告编号： 序号 检验 类别 检验项目及其内容 检验结果 结论 1 B 1 技术 资料 1.4 使用资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)运行管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 2 C 2 机房（机器设备间）及相关设备 2.1 通道 与通道门 (1)通道设置与畅通 (2)通道照明 (3)通道门 3 C 2.5(1) 机房照明、照明开关 4 C 2.6 断错相保护 5 B 2.7(2) 主开关与照明等电路的控制关系 6 B 2.8 驱动主机 (1)工作状况 (3)轮槽磨损 7 B 2.10 紧急操作 ★(1)手动紧急装置 (2)紧急电动运行装置 (3)应急救援程序 8 B 2.11 限速器 (2)电气安全装置 (3)动物速度校验 □见附页 9 C 2.12(2) 接地连接 10 C 2.13 电气绝缘 11 C 3 井道及相关设备 3.4 井道安全 门 (3)门锁 (4)电气安全装置 12 C 3.5 井道检修 门 (3)门锁 (4)电气安全装置 13 B 3.10 极限开关 14 C 3.11 随行电缆 15 C 3.12 井道照明 16 C 3.13 底坑设置 与装置 (1)底坑底部 (3)停止装置 17 B 3.15(2) 限速绳张紧装置的电气安全装置 18 B 3.16 缓冲器 (3)缓冲器固定 (4)液位和电发全装置 (5)对重越程