online心内主要研究.ppt

1971年，Cochrane首次提出循证医学理念 新视角看待循证证据与临床实践 RCT循证 循证医学 循证医学证据已成为临床决策的金标准 循证证据指导临床实践价值的力度 A1级：数个同质的RCT（随机对照试验）的荟萃分析或系统评价 A2级：单个的随机、对照试验，纳入病例数恰当 B级：单个未进行随机分组的临床试验或回顾性研究的系统评价 C级：开放性临床试验 D级：专家意见和文献综述 *Oxford Centre for Evidence-based Medicine: Levels of Evidence（May 2001） Wang JL，Evidence Based Medicine （2001 pp-197-200） 循证医学评价疗效的等级水平 RCT硬终点最具指导价值 替代终点可以提供有价值的信息，但临床终点是指导临床实践的金标准 循证医学的核心：循证证据 在循证证据的金字塔中，RCT和荟萃分析地位最高，证据等级A2和A1 评价疗效的指标中临床终点是指导临床实践的金标准 他汀的循证之路 主要他汀类药物针对慢病管理人群的重要硬终点RCT 主要他汀类药物的斑块研究 立普妥? 六项研究推动指南修改 “LDL-C 斑块 CV事件”链 立普妥?研究的患者群广泛 独立、前瞻、 随机、开放、以治疗为目的，使用立普妥? 进行冠心病二级预防的研究 研究目的 比较冠心病二级预防的两种治疗方案：标准化治疗（使用立普妥?并达到NCEP目标）和常规治疗。 评价立普妥?降低LDL-C至NCEP (ATP II) 目标值(?100 mg/dL [?2.59 mmol/L]) 对预防再发冠脉事件的效果。 研究设计 研究终点 主要终点 总死亡率 冠脉死亡率 冠脉致残率 （非致死性心肌梗死、不稳定心绞痛、 PTCA/CABG、充血性心力衰竭） 卒中 次级终点 立普妥?对血脂的长期作用 立普妥?治疗的不良事件 立普妥?的成本效益比 血脂的平均百分比变化 标准化治疗组: 95% 患者达到NCEP LDL-C目标 97% 达到 NCEP 非HDL-C目标 98% 在整个研究过程中坚持立普妥?治疗 平均立普妥?剂量: 24 mg/d 常规治疗组: 3% 患者达到NCEP LDL-C目标 无患者达到NCEP 非HDL-C目标 14% 在整个研究过程中坚持降脂治疗 主要终点相对危险的降低 研究结论 立普妥?标准化治疗（积极治疗, 平均剂量 24 mg/天）有助于达标（伴高胆固醇血症的冠心病患者95%达到NCEP治疗目标），并显著降低心血管发病率、冠脉死亡率、中风和总死亡的危险（43~59%）。 立普妥?治疗耐受性好，成本效益比高。 提示临床医生应常规给予冠心病患者他汀药物，并应调整剂量以达到治疗目标。 GREACE要点 立普妥?冠心病二级预防研究，平均剂量24mg，随访3年 显著降低总死亡率、心血管死亡率和各主要心血管事件 冠心病患者降脂达标可显著获益 TNT:研究目的 TNT: Treating to New Targets TNT主要终点降低22% TNT: 致死和非致死性卒中降低25% 主要疗效分析和次要疗效分析 要点 将LDL-C降至远低于100mg/dL(2.6mmol/L)仍可显著获益 从4S到IDEAL：IDEAL基线LDL-C水平与4S研究的终点水平一致 4S: LDL-C 的下降对冠脉事件和总死亡的作用 从4S到IDEAL：IDEAL基线LDL-C水平与4S研究的终点水平一致 IDEAL: 强化降脂进一步降低终点事件 两组LDL-C变化104mg/dL vs. 81mg/dL 主要终点：主要冠脉事件有进一步降低的趋势， P=0.07 次要终点：非致死性心肌梗死显著降低 ， P=0.02 次要终点：主要心血管事件显著降低， P=0.02 次要终点：所有冠心病事件显著降低， P<0.001 次要终点：所有心血管事件显著降低， P<0.001 IDEAL 是第一个更接近“临床实践”的他汀研究 前瞻、随机、开放、盲终点（PROBE ）设计与临床实践更相似，研究的结果更适用于临床工作 唯一没有导入/洗脱期的他汀二级预防研究 更少的排除标准: 90% 参加筛选的患者都被随机化入组到IDEAL 研究中 随机化前，更高的他汀服用率－－77% 更多的患者同时服用心血管活性药物，如阿司匹林， β阻滞剂以及其它抗高血压药物 反映了4S研究发表后的10余年，CHD的治疗已明显改善 近期强化他汀治疗研究主要终点的对比 如果采用其他他汀强化治疗研究的主要终点来分析IDEAL研究的结果 如采用TNT研究的主要终点，纳入卒中，则降低13% （P=0.02）； 如采用PROVE IT研究的终点，总心血