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1例脑出血患者的全程护理计划 一、病史摘要 尹某某，女，79岁，住院号520610，汉族，于2014-09-11 07:05时因“不慎跌倒致突发意识障碍，头颅及全身多处外伤2+小时”由脑外科送入我科。查体：T 36℃，P 50次/分，无自主呼吸，BP86/50，患者入院时意识丧失，无自主呼吸，口唇紫绀，腹软，双下肢无浮肿。病理征未引出。双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失。右侧面颈部、右侧大腿内侧等全身多处皮肤软组织挫伤、淤青。双肺呼吸音减弱，心界稍大，律齐，心音低弱，心脏各瓣膜区未闻及杂音。入院诊断：脑挫伤、蛛网膜下腔出血、腔隙性脑梗塞、急性呼吸衰竭 辅助检查：血常规 WBC：7.24×109/L ，中性粒细胞百分比：68.9%，淋巴细胞百分比：22.5%， HGB：159g/L, RBC：3.84×1012/L PLT：232×109/L 血生化 二氧化碳结合力：43.8mmol/L，血气分析：pH：7.46，PCO2：29mmHg，PO2：98mmHg，BEecf：-3.2mmol/L，HCO3：20.6mmol/L ，TCO2：21.5mmol/L，SO2：98% ，K：3.0mmol/L ECG 窦性心律、T波改变 x－ray 双肺纹理多、乱，左肋隔角模糊，主动脉弓突出。 其他 在简易人工呼吸器辅助呼吸，医护人员护送下急诊CT检查示：双基底节区脑出血，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤， 治疗：急检血常规、血气分析、血凝四项、电解质、肝肾功能、心肌酶指导治疗，予以ICU护理常规，重症监护，病危，禁食，吸痰，紧急气管插管、呼吸机支持呼吸，呼吸机加压给氧，抗感染（头孢西丁等），抑酸（碳酸氢钠等），改善脑细胞代谢（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等），解痉平喘（盐酸氨溴索），保护重要脏器，维持呼吸、循环及内环境稳定，对症支持治疗。晚上血沉、C-反应蛋白，肺CT 、了解肺感染程度，完善痰培养指导治疗，行肝功全项、尿便常规了解全身功能状况。 经过一系列积极治疗护理，患者病情好转，于2014-09-15好转后转回外三科继续治疗。 二、护理评估 主观资料：不慎跌倒致突发意识障碍，头颅及全身多处外伤2+小时入ICU。入院前2+小时患者不慎跌伤，当即致意识障碍，呼之不应，头颅及全身多处损伤，，无肢体抽搐及大小便失禁 ，在简易人工呼吸器辅助呼吸，医护人员护送下急诊CT：双基底节区脑出血，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤。家属否认肝炎、结核等传染病。否认家族遗传病。客观资料：T 36℃，P 50次/分，R 无自主呼吸，BP86/50，患者入院时意识丧失，无自主呼吸，口唇紫绀，腹软，双下肢无浮肿。病理征未引出。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射消失。右侧面颈部、右侧大腿内侧等全身多处皮肤软组织挫伤、淤青。双肺呼吸音减弱，心界稍大，律齐，心音低弱，心脏各瓣膜区未闻及杂音。 三、护理问题 （一）气体交换受损 与无自主呼吸有关 （二）潜在并发呼吸机相关性肺炎 与使用呼吸机有关 （三）营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足有关。 （四）清理呼吸道无效 与病员无自主咳嗽反射有关 （五）排尿异常 与昏迷后尿失禁有关。 （六）有皮肤完整性受损的潜在危险 与长期卧床，尿失禁等有关。 （七）潜在并发症：重要器官缺氧性损伤 与DIC发生有关 （八）潜在便秘的危险 与长期卧床，食用饮食有关 （九）电解质紊乱 与机体内环境紊乱有关 四、护理目标 （一）患者自主呼吸能逐渐恢复正常。 （二）无呼吸机相关性肺炎的发生 （三）患者营养充足，保证生理需要量 （四）患者无呼吸道阻塞现象，保持呼吸通畅。 （五）患者床单位整洁，无尿路感染发生。 （六）患者皮肤保持完整，不发生压疮。 （七）患者不发生重要器官的损害。 （八）患者排便通畅。 （九）患者的电解质维持在正常水平。 五、护理措施 （一）保持呼吸道通畅 体位正确，生