走访贫困户访谈问卷.docVIP

附件2： 靖西县干部结对帮扶走访贫困户访谈问卷 县 乡（镇） 村 屯 访 问 者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别： 年龄 民族 身份证号 访谈时间： 年 月 日 一、家庭基本信息 （一）家庭状况 1. 家庭人口数： □1人；□2人；□3人；□4人；□其他， 人。 2. 是否为扶贫对象： □扶贫户；□扶贫低保户；□低保户；□五保户。 3. 主要致贫原因： □缺资金；□缺技术；□缺劳力；□因病；□因残；□因灾；□缺土地；□缺水；□交通条件落后；□自身发展动力不足；□其它。 4. 家庭劳动力状况： □无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。 5. 文化程度： □文盲或半文盲；□小学（肆）毕业；□初中（肆）毕业； □高中（肆）毕业；□大专以上文化。 6. 家中有几个小孩读书： □无；□1人；□2人；□3人及以上。 7.家中在校生状况情况？ 学前教育：□1人 □2人及以上； 小学；□1人 □2人及以上； 初中；□1人 □2人及以上； 高中；□1人 □2人及以上； 中职；□1人 □2人及以上； 高职；□1人 □2人及以上； 大专及以上：□1人 □2人及以上。 8.家中有几人在外打工 □无；□1；□2人；□3人；□4人及以上。 9.您认为影响您家庭收入的因素有（可多选） □自然环境较差，例如耕地少、交通、农田水利等设施落后； □自身的发展能力，例如文化水平、技术水平等； □市场环境的迅速变化，导致农产品出售难、增产不增收； □没有得到扶持； □其它。 （二）家庭收支基本情况 1. 家中有多少耕地和林地？ □5亩以下；□5—10亩；10亩以上。 2. 家庭收入的主要来源（可多选） □种植收入；□当地务工收入；□养殖收入；□经商收入；□外出务工。 3. 家庭每年总收入（毛收入） □1万元以下；□1—2万元; □2—3万元；□3万元以上。 4. 务工情况 □乡(镇)内务工; □乡(镇)外县内务工；□县外省内务工；□省外务工；□其他。 5. 家庭每年总支出 □5000元以下；□5000—10000元; □10000—15000万元；□15000-20000元；□20000元以上。 6. 家庭支出主要用于哪方面？ □生活；□生产；□教育；□看病；□其他。 7. 你家有多少欠债？ □没有；□5000元以下；□5000—10000元； □10000—20000元；□20000元以上。 （三）家庭基础设施情况 1. 你家吃什么水？ □没有水；□自来水；□井水；□水柜水；□地表水； □其他。 2. 电费多少钱一度？ □未通电；□0.5元以下；□0.5—1元；□1—2元； □2元以上。 3. 通路情况： □没有路；□通毛路（泥巴路）；□通砂石路；□通水泥路。 4. 房子结构： □无住房；□茅草房；□木板房；□砖混房；□钢筋水泥；□危房；□其他。 5. 主要燃料类型 □柴草；□电；□煤气；□煤；□沼气；□其他。 （四）家庭成员社会保障情况 1. 是否享受农村低保？ □没有享受；□享受（□1人，□2人，□3人，□4人及以上）；□全部享受。 2. 有几人参加新农保？ □无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。 3. 有几人参加新农合？ □无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。 （五）享受惠农政策情况 1. 享受哪些惠农政策？ □粮食直补；□良种补贴；□农资补贴；□扶贫资金； □母猪补贴；□农机补贴；□退耕还林补贴；□培训； □扶贫生态移民搬迁；□危房改造；□小额贴息；□其他。 2. 是否愿意参加扶贫生态移民搬迁？ □愿意；□不愿意；□不清楚政策。 二、帮扶需求 （一）八个到村到户（可多选） □结对帮扶；□产业扶持；□教育培训；□危房改造； □扶贫生态移民；□基础设施；□就业指导；□金融扶贫。 （二）其他需求 □转移就业；□小额贴息贷款；□参加合作社；□其他。 1 —