最新版传染病报告卡附卡个案随访表.docxVIP

附件1：中华人民共和国传染病报告卡中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别： 1. 初次报告　　2.订正报告姓名*：（患儿家长姓名：）有效证件号*： 性别*： 男 女 出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁月天）工作单位：联系电话：病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍境外输入病例：是否 输入地：现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）患者职业*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务 人员、 工人、民工、农民、牧民、渔（船） 民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（ ）、不详病例分类*：(1) 疑似病例、临床诊断病例、确诊病例、病原携带者 (2) 急性、慢性（乙型肝炎、血吸虫病、丙肝）发病日期*：年月日诊断日期*：年月日 时死亡日期 ：年月日甲类传染病*：鼠疫、霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病人、HIV）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戊型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）人感染H7N9禽流感丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病手足口病。其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名： 退卡原因：报告单位： 联系电话：填卡医生： 填卡日期*：年月日备注：附件2传染病报告卡艾滋病性病附卡注意保密传染病报告卡艾滋病性病附卡卡片编号：患者姓名：______________ （患儿家长姓名：________________）民族： ___________族婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上户籍地址（详填）： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号)疾病名称：□艾滋病病毒感染 □艾滋病接触史：(可多选)□注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？）□非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？）□商业异性性接触史 □非商业异性性接触史□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？）□献血（浆）史□输血/血制品史□母亲阳性□职业暴露史□手术史□其他_________(请注明)□不详性病史：□ 有 □ 无 □不详最可能的感染途径(单选)：□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触 + 注射毒品□采血(浆)□输血/血制品□母婴传播□职业暴露□其他____________(请注明)□不详检测样本来源(单选)：□术前检测□受血(制品)前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查(含涉外婚姻)□孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血(浆)人员检测□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□妇教所/女劳收教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他_______(请注明)实验室检测结论：□确认检测阳性□替代策略检测阳性□核酸检测阳性确认（替代策略、核酸）检测阳性日期： __________年_____月_____日确认（替代策略、核酸）检测单位：__________________________艾滋病确诊日期*： __________年_____月_____日报告单位： 联系电话：报告医生：填卡日期： 年 月 日备注：* 只有确诊为艾滋病病人时填写此项。 附件3个案随访表个案随访表卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□随访状态： 随访（第____次） （当前是否羁押： 是 否）失访（原因：外出