桐乡市职工基本医疗保险规定病种门诊申请表详解.docVIP

桐乡市职工基本医疗保险规定病种门诊申请表 单位名称： 单位编号： 填表日期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 人员类别 □在职□退休 身份证号码 医保IC卡号码 疾病名称 定点医院1 定点医院2 病情摘要： 经治医生签名： 年 月 日 医务科意 见 签名： （盖章） 年 月 日 社保机构审核意 见 （盖章） 年 月 日 经办人： 注：1、规定病种范围：各类恶性肿瘤；尿毒症血透、腹透；组织器官移植后抗排异治疗；血友病；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；重性精神病。 2、本表需经市社保机构审核确认，自确认起发生的医疗费用方可列入统筹报支，原则上一年结算一次。 3、本表一式三份，定点医院、社保机构、参保人员各执一份。 桐乡市社会保险事业局（制）