医疗器械许可证申办企业样本.doc

开办药品零售企业 筹建申请表 拟办企业名称: 隶属单位(章): 通 讯 地 址: 邮 政 编 码: 联 系 人: 联 系 电 话: 申 请 日 期: 重庆市食品药品监督管理局大渡口分局印制 拟办企业名称 拟注册地址 联系电话 邮政编码 拟经营方式 零 售□ 零售连锁直营□ 零售连锁加盟□ 拟经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经济性质 有限责任□ 股份有限□ 个体经营□ 拟经营范围 化学药制剂□ 抗生素□ 生化药品□ 中成药□ 中药材□ 中药饮片□ 生物制品（限口服、外用）□ 拟 设硬件情况 场所 面 积 房屋(总) 营业 仓库 其它用房 设备 空调□ 冰箱□ 拟 配人员情况 姓名 职务 职称 从 药 年 限 学历、毕业时间及学校 管 理 人 员 法定代表人 企业负责人 质量负责人 职 工 总 人 数 专业技术人员 其他 执业药师 从业药师 药师 药师职称以上 中药 西药 中药 西药 中药 西药 中药 西药 接 件 情 况 材 料 原 件 及 复 印 件 筹建申请表□ 拟办企业地理位置平面图□ 真实性自我保证声明□ 拟办企业店内布局平面图□ 法定代表人： 个人简历□ 身份证□ 学历证□ 执业或职称证□ 企业负责人： 个人简历□ 身份证□ 学历证□ 执业或职称证□ 任命书□ 质量负责人： 个人简历□ 身份证□ 学历证□ 执业或职称证□ 任命书□ 药学技术人员: 个人简历□ 身份证□ 学历证□ 执业或职称证□ 聘 书□ 处 理 1.不予受理: 渝渡药许不受[ ] 号 2.补正材料: 渝渡药许补[ ] 号 3.受 理: 渝渡药许受[ ] 号 处理人: 年 月 日 大渡口区开办药品零售企业筹建审查表 拟开办 企业名称 拟注册地址 选址情况 审查人: 年 月 日 人员情况 审查人: 年 月 日 科室 审核意见 负责人: 年 月 日 区食品药品监督管理分局 审 批 意 见 审批人: 年 月 日 筹建号 渝渡药许筹[ ] 号 签收人： 电话： 年 月 日 验收申请 重庆市食品药品监督管理局大渡口分局: 我单位于 年 月 日向贵局提出筹建药品零售企业申请，经审查同意后于 年 月 日开始筹建,现已安装降温除湿设施、设备，制定了质量管理各项规章制度,药品已按分类管理要求摆放上柜, 公布了举报投诉电话,营业场所干净、清洁,经自查我们认为已达到发证要求,请贵局验收。 特此申请。 申请人: 年 月 日 （附注：联系人： 联系电话： ） 开办药品零售企业 《药品经营许可证》验收申请表 拟办企业名称: 隶属单位(章): 通 讯 地 址: 邮 政 编 码: 联 系 人: 联 系 电 话: 申 请 日 期: 重庆市食品药品监督管理局大渡口分局印制 拟办企业名称 拟注册地址 联系电话 邮政编码 经营方式 零 售□ 零售连锁直营□ 零售连锁加盟□ 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经济性质 有限责任□