血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的比较和选用论文.docVIP

　　血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的比较和选用论文 张文博 张洁 石斗飞 闫晓红 【关键词】 血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素受体阻滞剂；药理作用 近20年来人们逐渐认识到神经内分泌活性过度增高在各种心血管病的发生、发展中起着关键性作用。肾素血管紧张素醛固酮（RAA）系统是神经内分泌途径中重要的环节。ACE（血管紧张素化换酶）抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）均可拮抗RAAS的作用，因而同属当前最重要的心血管药物。两类药物的药理作用和应用范围大体相似，但也有不同点。ACE抑制剂和ARBs均有多种制剂，这些不同的制剂既存在类似作用，又存在差异。临床如何针对不同的病情和具体的病人选用ACE抑制剂或ARBs及适宜的制剂，是值得考虑的问题，也是本文探讨的目的。 1 ACE抑制剂和ARBs的药理作用 ACE抑制剂和ARBs的主要药理作用均为拮抗血管紧张素（Ang）Ⅱ的作用，但作用机制不同：ACE抑制剂是通过抑制ACE的作用.freelg/d）卡托普利75~911.71.0~1.5肾6.25~300依那普利602.032.0~8.0肾2.5~40赖诺普利6~6012.06.0~8.0肾5~40苯那普利(洛丁新)＞3710~111.0~2.0肾5~40福辛普利3611.5~14.01.0肾、肝5~80喹那普利＞603.02.0肾20~80Moexipril132.9~9.01.5肾、肠道7.5~30.0培哚普利（雅仕达）753.0~10.01.0~2.0肾4~16雷米普利50~6013.0~17.01.0~2.0肾、肠道1.25~20.0群多普利806.0~10.01.0肾(33%)、肝1~4 常用的ACE抑制剂，卡托普利每日3次服用，依那普利每日2次服用，其他制剂每日1次即可。初次应用ACE抑制剂应首选卡托普利，其次为依那普利，因其产生的不良反应停药后消失较快。服用ACE抑制剂，均应从小剂量开始，逐渐增量。 2.2 ACE抑制剂制剂之间的差异［３］ ACE抑制剂之间存在明显的类作用（class effect），药理作用基本相似，但也存在一些差异。群多普利、喹那普利、苯那普利和雷米普利亲组织性强，对组织有高度穿透力，因而对组织ACE抑制作用强，可能产生以下作用：①抑制心脏及血管平滑肌细胞形成的AngⅡ，抑制巨噬细胞移行进入斑块；②加强内皮细胞前列腺素和NO的作用；③逆转心室和血管平滑肌肥厚，防止心室重塑；④降低斑块不稳定性和冠脉收缩；⑤降低蛋白尿程度。 2.3 循证医学使用的ACE抑制剂 2.3.1 心力衰竭：迄今已有7项ACE抑制剂预防治疗收缩性心衰的随机临床试验，结果显示，治疗组心功能升级，因心衰住院次数减少，且可降低总病死率及心衰病死率，对轻、重度心衰或无症状性左室功能不全均有益。各种试验使用的ACE抑制剂如下：①CONSENUS：使用药物为依那普利，2.5~40 mg/d；②SOLVD：预防、治疗，使用药物为依那普利，2.5~20 mg/d；③VHeFTI：使用药物为依那普利，20 mg/d，或肼屈嗪/消心痛；④SAVE：使用药物为卡托普利，12.5~150 mg/d；⑤AIRE：使用药物为雷米普利，2.5~5 mg/d；⑥TRACE：使用药物为群多普利，1 mg/d。 2.3.2 急性心肌梗死（AMI）：迄今有7项随机临床试验探讨ACE抑制剂对AMI的疗效。结果显示，治疗组病死率明显降低，心力衰竭延缓发生。及早应用ACE抑制剂不仅限制心肌损害程度，防止高能磷酸贮存的裂解和恢复内皮细胞功能，还可能降低PAI1水平，防止再梗死。具有强组织穿透性的ACE抑制剂作用最为明显，喹那普利＞依那普利。①TRACE、SAVE、AIRE：前已述及；②SMILE：使用药物为左芬普利，7.25~30mg，bid；③CATS：使用药物为卡托普利，6.25~25 mg，bid；④ISIS4：使用药物为卡托普利，6.25~50 mg，bid；⑤GISSI3：使用药物为赖诺普利，2.5~5 mg，bid。 2.3.3 高血压：最大规模的试验为ALLHAT，该试验涉及高血压病例数40 000例，观察时间5年之久。使用的ACE抑制剂为赖诺普利，其他类药物为氨氯地平和氯噻酮。结果显示，在降低第一终点（致命性和不致命性冠心病）和第二终点（总死亡率、致命性和不致命性脑卒中、心血管病综合）方面，三类药物无明显差别。 2.3.4 其他临床试验：①HOPE：参加试验的9 541例年龄≥55岁的高危心血管病患者，无左室功能不全或心力衰竭，分三组分别服用雷米普利10 mg/d、安慰剂或维生素E，观察时间4.1年。结果显示，雷米普利组相对危险降低22%，复合终点包括心肌梗死、卒中、心血管病死亡。此外，治疗组需