医疗文书培训会议概要1.pptVIP

医疗文书书写缺陷管理 医务科 代利华 2016.10.19 医疗文书的重要性 医疗文书——是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。是整个医疗过程的全面总结。 医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据，又是能体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证 医疗文书的重要性 诊疗质量：直接反映医院整体医疗服务质量 技术水平：直接反映医德医风、专业水平、工作态主度、综合素质 管理水平：医院规范管理的直观依据 教学科研：带教示教、统计分析、预防疾病、总结经验、汲取教训 法律证据：反映依法规范执业、规范诊疗；医疗维权—自我保护 目前存在的问题 1、相对来讲，重视病案，忽视病历； 2、临床科室重视，相关科室忽视；其他科室的记录也需要规范； 3、忽视质量 4、及时性差：完成超时，归档超时 5、科室质控重视程度不够，病历书写规范停留在口头上，未切实执行 医疗文书质量检查中发现的共性问题 复制粘帖无修改（临床、辅助检查科室均存在） 除需归档的文件外，其他记录、表格填写马虎，不严谨 完成超时（病程、归档） 主诉不规范 1、主诉三要素（症状、部位、持续时间）；2、能导致第一诊断；3、不以诊断名词代替主诉；4、不能以检查结果代替主诉（肝功异常3月，高血压3月）；5、20字以内；6、不用方言（脑壳痛、肚皮痛） 医疗文书质量检查中发现的共性问题 现病史应该记录的无记录，顺序混乱（复发疾病看不出来，院外诊疗过程记录不重视） 现病史6大内容：1、起病情况：发病时间，可能的原因；2、症状特点：症状部位、性质、程度；3、伴随症状：与主要症状有关或鉴别意义的阴性；4、病情演变；5、诊疗经过；6、一般情况； 现病史来源于详细的询问病史，是写好病历的基础；对整个诊疗过程有方向性的作用； 既往史、个人史、婚育史、家族史等记录不清，不合逻辑，前后矛盾 医疗文书质量检查中发现的共性问题 体格检查是诊断疾病的手段和依据，是临床医师的基本功 注意事项：1、全面系统：先上后下，先左后右，先前后背，先常后异，视触叩听；2、真实可靠（与病史切合）；3、描述准确 体格检查与病情不符 体格检查记录不详，左右错误，前后矛盾 专科检查不能突出专科性质，记录不清 辅助检查报告不规范（非执业医师签发，基本信息错误，报告不准确，与病情不符，错误） 辅助检查结果记录不全 辅查结果异常时，未记载未分析未复查； 医疗文书质量检查中发现的共性问题 诊断不规范 腰痛待查：其他？ 诊断书写原则：本科疾病在前，他科疾病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原发病在前，继发病在后； 确实不能明确的待查诊断：需写1-3个最可疑诊断。 医疗文书质量检查中发现的共性问题 III级手术无术前讨论，无术后沟通 危重病人病情变化无医患沟通 疾病的重要并发症、预后，伴随疾病对预后的影响等核心内容告知缺失。 沟通签字内容不健全：缺患方意见、缺上级医师签名、多页沟通的无连续签字 非专科疾病无会诊及专科指导及治疗； 病程记录不完善；病程记录不及时反映病情病程记录对病情的发展变化、处理、管道管理、危急值处理等记录不完善；病程记录不连续（两个三天） 医疗文书质量检查中发现的共性问题 病程记录：切忌空洞无物，记流水帐，复制；要反映疾病真实客观演变。上级查房不能雷同首次病程；不是缩写； 有创操作记录：操作前沟通；操作完即刻书写；内容完整（操作名称、时间、步骤、结果、患者状态、有无不良反应、术后注意事项、进一步的措施等； 会诊：请会诊医师要记录会诊意见的执行情况； 医疗文书质量检查中发现的共性问题 手术记录：操作者与记录者的偏差 术后病程应包括：手术时间、手术诊断、手术方式、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项、术后告知情况。 24小时出入院：超过8小时的需要写首次病程记录； 医疗文书质量检查中发现的共性问题 重要操作、医嘱无病程记录或记录不详（侵入性、诊疗方案调整） 记录时间与操作时间错位，无详细记录 拒绝检查诊疗同意书的执行 大型检查、部份用药理由不充分 上级医生签字不及时 重要诊断遗漏 医疗文书质量检查中发现的共性问题 细节性错误：错别字、语句不通、既往史与体格检查不符、记录前后矛盾；病历书写态度不端正，可引起病历真实性的质疑 转科之前转出科室病历未审签； 出院医嘱缺陷； 归档病历辅助检查报告遗失，张贴不牢，脱落 打印字迹不清，签字不清，简签名 重要提示 工伤保险：1、申报（1月内）；2、病历审查与复印（临床与辅助科室的核对）；3、复印后不可修改； 患者防滑沟通，特殊标识患者的陪护沟通要落实到文字上； 病历记录以外的风险事项 怎么说话的？ 当找到工作人员时，患方发现医生仍在填写病历。医生说：“ 病历还没改好”。其家属当