血液科侵袭性真菌治疗.pptVIP

; ;真菌感染流行病学; 化疗/放疗 - 组织粘膜损伤 中心静脉置管 骨髓抑制：粒缺程度 – 粒缺持续时间 造血干细胞移植： GVHD预防和治疗：免疫抑制药物 免疫重建; 诊断困难 临床症状/影像学：非特异性 病原体：定植/致病菌；培养/药敏试验 创伤性检查（穿刺/活检） 治疗 抗真菌药物治疗疗效、副作用、费用;;;;侵袭性真菌感染治疗策略;侵袭性真菌感染的预防治疗;抗真菌治疗的分层预防概念;如何筛选预防治疗人群：高危;;;;;血液科侵袭性真菌感染高危因素;;第一步：入选的17个指标及定义;既往有IMD病史: 加权评分- 4;中国人群侵袭性真菌感染的精确危险分层：CEASAR研究;;;;;;;;;;;;;;基于真菌感染的经验性和诊断驱动治疗策略;侵袭性真菌感染治疗：不需要经验治疗吗？;经验性治疗策略;;临床实践的标准治疗或普遍应用策略： - CAESAR研究中我国抗真菌治疗的85% 优势：临床判断标准简单统一，易于执行，不依赖于实验室诊断手段（CT或GM/PCR等） 存在问题： - 发热作为治疗起点的非特异性（真菌感染、细菌或病毒感染、免疫性因素等多种） - 过度治疗：毒副作用、诱导耐药和医疗费用增加;诊断驱动治疗或抢先治疗（pre-emptive therapy）： 患者具有IFD微生物学标志（如GM/G试验、非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或临床标志（肺部CT异常等），未达到确诊或临床诊断级别时给予抗真菌治疗 启动治疗依赖诊断技术（影像学或实验室） 拟诊和未确定IFD;;;;优势：避免经验性治疗盲目性，减少过度抗真菌治疗，对可疑患者启动抗真菌治疗时有更多的临床影像学和微生物学依据 存在问题：依赖实验室诊断 诊断技术的普及性、标准化（PCR）、判断折点（GM/G实验）、CT影像学读片;;;;;尚无大样本循证医学依据证实诊断驱动治疗优于经验性治疗并可替代经验性治疗；诊断驱动治疗是目前发展趋势 诊断驱动治疗的优势取决于IFD风险人群： 诊断驱动治疗更适合于IFD风险低的患者 经验性治疗更适合覆盖高危患者;经验性治疗推进用于高危患者：如持续粒缺10天患者 经验性治疗不推荐用于低危患者：如持续粒缺7天??者；除非出现侵袭性真菌感染的依据：影像学（CT）和微生物学依据(GM/G实验等)* * 诊断驱动治疗：排除针对临床诊断和确诊病例的目标治疗）;;CAESAR评分分层指导的治疗选择： 0~10分：IFD发生率2%；诊断驱动治疗 11~15分：IFD发生率=5%；经验性治疗 vs. 诊断驱动治疗 15分：IFD发生率15%;经验性治疗 有待于进一步前瞻性临床研究验证;经验性治疗： 卡泊芬净 vs.脂质体二性霉素、伏立康唑 既往研究并未进行危险分层 诊断驱动治疗： 无药物头对头随机对照研究 药物选择思路：经验性治疗（卡泊芬净） 或 目标治疗（伏立康唑）;总结