哈萨克斯坦医保制度创新问题.docVIP

哈萨克斯坦医保制度创新问题 作者：杨恕 王琰 单位：兰州大学中 医疗保险制度改革是哈萨克斯坦医疗改革的重要组成部分。独立后，哈萨克斯坦继承了苏联时期的全民免费医疗制度，但是独立后初期不断恶化的经济和社会状况，使得原有的医疗制度无法维持。政府在医疗领域的首要目标变成在不增加国家财政负担的情况下，能够向医疗部门提供足够的资金，这也是政府推行医疗保险制度的主要动力。 一、哈萨克斯坦医疗保险制度的建立和改革历程 哈萨克斯坦医疗保险制度的建立和发展历经了两次重大调整:改革前实行的是全民免费医疗，上世纪90年代中后期实行了一段时期的强制医疗保险。1998年以后，一些原因导致强制医疗保险制度终止，国家实施自愿医疗保险，但哈萨克斯坦一直没有放弃恢复强制医疗保险的努力，政府出台了相关政策并明确提出在不久的将来恢复强制医疗保险。 (一)建立医疗保险制度前(1991～1995年):实行全民免费医疗 独立后，哈萨克斯坦的医疗制度继承了苏联的谢马什科模式，①在全国范围内实行覆盖全体民众的免费医疗服务。居住地原则和预防原则指导着哈萨克斯坦建国初期的医疗制度:居住地原则是根据民众的定居地指定民众就诊的医疗机构(包括医院、综合门诊部、医疗站等);而预防原则保证了医护人员对民众的定期疾病预防工作。卫生政策由卫生部按照严格的规范集中制定，旨在把统一质量的服务送达全国各个地方。因此，哈萨克斯坦建国初期的医疗制度带有集中性和标准化特点，与苏联时期相比有很大的继承性。事实上，这一制度在一定程度上是成功的。所有民众都被划给特定的医疗机构，并由医生对民众定期走访，这实质上是为实现民众平等的医疗权利进行的有益尝试，但在经济衰退的社会背景下，这种制度的弊端也非常明显: 首先，居住地原则使病人对医疗服务少有选择权。病人在居住地之外的医疗机构就医需要自费;而在居住地内的定点医院，如要获得更高质量的医疗护理服务，病人不得不缴纳规定之外的费用，这种状况使仅能维持生计的民众生活更加艰难。 其次，一直以来对医疗部门是非生产性部门的定位，使得医护人员的平均工资水平低于国家平均水平。在财政困难的情况下，国家大量拖欠医护人员的工资，加上一直以来国家缺乏对医护人员有效的激励机制(国家以医护人员数量和医院床位数量确定对医疗部门的预算划拨金额，而不是根据医护人员的治疗效果和护理质量)，导致医院床位和医护人员数量偏多，但治疗和护理质量水平不高。 第三，在财政紧缩的情况下运行原有的医疗制度，加剧了地区间的不平等，特别是城市与农村之间的不平等。财政缩减对农村医疗机构的冲击最严重:农村地区能够获得的政府财政份额非常少，大部分财政拨款都流向了城市地区的医疗机构mdash;mdash;mdash;这是长期存在的现象。而且过去农村的医疗设施主要由国营农场支持，国营农场为农村医疗机构提供燃料和设备，并建造医院用房等基础设施。随着国家私有化进程的加快，国有农场或倒闭或濒临倒闭，无法继续对农村医疗机构提供物质支持，这种状况加剧了农村医疗机构的资金运行紧张。尽管城市中的医疗机构也遭遇了资金困难，但它们通常更容易获得社会捐款，或在购买医疗设备时获得公司回扣，还可以利用医疗设备向病人收取额外的服务费用等。 最后，在治疗手段上，强调对病人进行住院治疗，忽视门诊治疗，导致医疗护理服务的低效率和资源配置不均衡:1996年世界银行在哈萨克斯坦北部进行了一项关于平均住院时间的调查，调查结果显示，以胃溃疡为例，在哈萨克斯坦治疗胃溃疡的平均住院时间为23天，而在美国仅8天，英国仅7天。①事实上，哈萨克斯坦在苏联时期已经开展了针对全民免费医疗制度的改革活动。1989年，在苏联新经济制度(NewEconomicMechanisms)下，哈萨克斯坦建立了5个医疗改革示范点。1990年医疗改革项目被取消，但是改革议题仍在政治日程中。②独立后，由于国家改革的首要任务是政治和经济改革，医疗卫生改革被放到次要位置。1992年，开始形成国家卫生改革的立法基础:当年议会通过了一项关于保护人口健康的法律，其中就有国家医疗保险的条款。 (二)1996～1998年实行强制医疗保险 针对不断恶化的公共财政和健康状况，哈萨克斯坦决定引进强制医疗保险(CompulsoryMedicalInsurance)。1995年6月，总统签署了一项关于建立强制医疗保险基金(MandatoryHealthInsuranceFund)的法案。1996年，正式在全国范围内实施强制医疗保险。政府还配套出台了保障性福利项目(guaranteedbenefitspackage)和基本福利项目(basicbenefitspackage)。全体公民的最低医疗服务由国家保障性福利项目提供资金，而只有参加强制医疗保险的人，才能享受基本福利项目覆盖的