心脏介入治疗的临床应用进展.ppt

心脏介入的临床应用进展 丁建东 东南大学附属中大医院 心内科 一、冠心病介入治疗 历史背景 1929年Fossman 右心插管，心腔内药物注射 Sones和Judkins提出各自的心导管检查方法 1964年Dotter用扩张器扩张外周血管的动脉硬化病变 1977年Gruentzig完成首例PTCA术 早期临床应用 适应症：单支单处A型病变， 稳定型心绞痛，心功能良好 成功率：67%--88% 成功的标准：残余狭窄50%，无严重并发症 需在有冠脉搭桥技术的医院开展 再狭窄率30%--50% 冠状动脉内支架术 1986年Toulouse，Puel和Sigwart植入冠脉内支架 STRESS和BENESTENT研究证实支架术治疗冠心病的疗效 1995年抵克立锝的常规应用，使支架的应用得到普及 PTCA术中急诊CABG率由5%减少到1% 70%-80%冠心病介入治疗中使用支架 支架植入降低单纯PTCA的再狭窄率50% 支架在复杂病变中的应用使支架的再狭窄率上升到10%--50% 经皮冠脉介入治疗的新器械 切割球囊：支架内再狭窄，开口病变，弥漫病变和小血管病变 冠脉内旋磨：表浅钙化病变 定向旋切（DCA）：开口病变，偏心病变，去除较大的斑块负荷 血管内放射治疗：支架内再狭窄 冠脉内旋吸术：用于冠脉内血栓性病变 冠脉激光成形术：钙化病变，支架内再狭窄 远端血管保护装置：静脉桥血管，血栓性病变 冠脉内超声，冠脉内多谱勒，冠脉内压力导丝 循证医学对PCI应用的影响 稳定型冠心病PCI 稳定型冠心病是指非急性冠脉综合征表现的冠心病，包括稳定型劳力型心绞痛和无症状心肌缺血。 ACME和RITA-2试验比较低危冠心病接受药物或PTCA治疗的比较，两组死亡率相近，但PTCA组心绞痛控制率优于药物治疗组。 ACIP比较无症状心肌缺血患者药物或血运重建的疗效比较，血运重建组死亡率、心肌梗死和住院率均比药物治疗组低。 AVERT（1999）试验比较稳定型心绞痛患者积极降脂和PTCA治疗的疗效，18月随访，阿托伐他汀组缺血事件较PTCA组降低36%。 PCI在控制症状方面优于药物治疗，但是否延长病人的远期生存率尚无充分证据，建议对稳定型心绞痛患者首先采取包括积极降脂治疗在内的综合治疗措施，如6周后仍不能充分控制症状，可进一步考虑PCI。 急性冠脉综合征的PCI 急性心肌梗死的PCI：时间就是心肌 Weaver分析10个急诊PTCA与溶栓治疗的随机对照试验，急诊PTCA患者30天死亡率、非致命再梗发生率以及卒中发生率均低于溶栓治疗组。 ZWOLLE试验表明，与急诊PTCA相比，支架植入组再梗发生率低，存活率高。 SHOCK试验中，AMI合并心源性休克患者急诊PCI使6个月病死率明显降低。 TIMI-II试验，全剂量溶栓后立即PCI，增加死亡率。 RESCUE试验，溶栓治疗失败后PTCA组30天死亡率及心功能II-IV级患者明显少于内科治疗组。 TIMI-IIB和TIMI-6试验证实，溶栓治疗后若无自发性心肌缺血，延迟PCI并不能改善临床后果。 ACC/AHA建议，在有条件在1-2小时内开通梗死相关血管的医院，应由有丰富介入治疗经验的医师积极开展AMI的急诊PCI。 PCI领域目前关注的热点 1、药物涂层支架 RAVEL试验 238例患者中120例用Sirolimus涂层支架，1年后无管腔丢失和再狭窄，1年存活率94%。 Sousa报道45例使用Sirolinus支架随访2年再狭窄率为0。 Taxol、Paclitaxel和Antinomycin-d涂层支架 2、远端血管保护装置 用于静脉桥血管和血栓性病变的介入治疗 SAFER试验，使用Percusurge进行桥血管的介入治疗，使住院期间和30天MACE降低50-60%。 Angioguard Application Procedue 3、PCI与他汀类的联合应用 LIPS试验 57个中心，10个国家 成功PCI术后早期应用氟伐他汀降脂治疗可以减少MACE的发生率19.9%，减少MACE的危险22% 减少糖尿病亚组MACE危险性47% Chan等研究6647例PCI病人中，23.5%的PCI病人联合他汀类降脂治疗，30天和6月死亡率分别降低60%和37% 二、心脏起搏治疗 主要内容 心动过缓及其诊断 心动过缓治疗方法 起搏器及其应用 起搏器适应证 常见问题 正常心脏及其电系统 有病的心脏组织会发生什么？ 窦房结中不产生冲动 窦房结产生间歇的，不规则的冲动 窦房结频率适应失调 房室传导阻滞 束支传导阻滞 异位早搏 传导途径异常 心律失常常见症状 脑供血不足: 头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱 周身供血不足: 心悸、胸闷、气短、疲乏、活动耐